討論
嚴重不穩定型下頸椎骨折脫位保守治療效果欠佳，并發癥較多，而且給護理帶來很大的困難，故首選手術治療，徹底減壓解除脊髓神經壓迫，恢復頸椎正常序列，重建頸椎的穩定性，減少后期頸椎后凸畸形發生率，預防頸椎加速退變等情況。1982年Allen等學者回顧分析了165例下頸椎損傷病例資料，從損傷機制角度將下頸椎損傷分為6型：屈曲壓縮（CF）21．8％，垂直壓縮（VC）8．5％、屈曲牽張（DF）37．0％、屈曲伸展（CF）24．2％、屈曲牽張（DE）5．5％和側方屈曲（LF）3．0％。每一類損傷由輕到重分為幾級，級數越大表示損傷越嚴重。重度下頸椎骨折脫位，頸椎極度不穩定，由于前方骨碎塊、破裂的椎間盤直接壓迫脊髓，或者脊髓出血，血腫形成，脊髓持續處于水腫狀態，加之搬運不當，極易發生高位的脊髓損傷。同時，因頸椎骨折脫位引起創傷性頸椎管狹窄，極易損傷脊髓，尤其在C5－C7頸膨大處的骨折脫位，更易合并脊髓損傷。
顱骨牽引治療：合并單側或雙側關節突關節絞鎖，原則上應早期復位。針對重度頸椎骨折脫位患者，臨床上常常采用大重量顱骨牽引復位治療，但牽引的重量、時間和頸椎角度尚無統一定論。本次報道的患者術前持續顱骨牽引，負重6kg，維持輕度屈曲位。手術切皮前C形臂X線透視見骨折脫位有了明顯的改善。《坎貝爾骨科手術學》對不同節段頸椎損傷有不同的牽引重量，C7最大牽引重量可到15．75kg。任先軍等使用大重量顱骨牽引治療下頸椎脫位64例，成功率93％，平均牽引重量27．5kg，最高重量40．5kg。但如此大重量顱骨牽引需要在影像學監測下密切觀察患者的生命體征變化，切勿為了復位，盲目加大牽引重量，造成二次脊髓損傷。術前MRI檢查見椎間盤破裂的患者行顱骨牽引需要謹慎，部分學者認為，屈曲位牽引時有可能導致破裂的椎間盤壓迫脊髓，加重脊髓損傷。從安全角度考慮，本次報道患者術前僅維持6kg負重牽引，避免破裂椎間盤壓迫脊髓造成醫源性傷害。手術方式的選擇：目前針對下頸椎骨折脫位公認治療時間是損傷后24h內的減壓復位，重建頸椎的穩定性。有學者經驗是，對單純急性頸椎損傷并截癱患者盡早手術減壓固定是有益的，如果合并多發損傷或并發癥，則應該在病情相對穩定可耐受手術的前提下再行手術，避免神經功能惡化，降低死亡率。
術式的選擇應根據骨折的受傷機制和分型，結合頸椎三柱損傷的情況、椎間盤破裂脊髓壓迫情況、前后方復合體損傷、關節突絞鎖等情況，評估身體整體條件，耐受手術能力，同時結合患者的經濟能力，綜合制定合理的個性化手術方案。（1）前路手術。主要累及前柱或中柱的頸椎骨折脫位，可以考慮單純前路手術治療，對于合并關節突絞鎖的也可行前路復位。前路手術主要的優勢在于：①前方直接處理椎間盤，解除脊髓受壓，達到徹底減壓固定的效果；②合并胸腹部創傷患者，前路手術避免了因后路俯臥位帶來的心肺功能不穩定的術中并發癥，減少術中生命體征不穩定的風險；③手術體位改變少，避免手術體位改變、麻醉翻身的風險；④前路手術能有效恢復頸椎序列和頸椎曲度，達到固定融合的目的；⑤前路手術出血少，恢復快，避免了后路手術帶來的軸性痛等。（2）后路手術。下頸椎骨折脫位合并單側或雙側關節突絞鎖，前路復位困難且復位過程中容易導致脊髓過度牽張時，建議行后路手術解除關節突絞鎖。后路手術的優勢在于：后方可以直接解除關節突絞鎖，達到后方復位的目的，同時后方側塊螺釘或椎弓根螺釘具有良好的力學穩定性，有助于頸椎序列的恢復。但針對重度頸椎骨折脫位的患者，前方存在骨碎塊或破裂間盤壓迫時，仍需要前方入路解除壓迫，再行后路手術固定，避免后路手術直接復位導致的脊髓卡壓。（3）前后路聯合手術。前后路聯合手術并不是簡單術式疊加，而是需要合理的組合和先后有序地進行。嚴重的下頸椎骨折脫位導致椎體骨折、脫位，脊髓受壓，椎間盤髓核損傷破裂，關節突關節絞鎖，前后方復合體損傷，這幾種情況往往同時存在，單純的前路或后路手術均不能達到手術目的。手術雖然較單純前路或后路復雜，但臨床療效確切。針對前后路聯合手術順序仍存在爭議。郝定均等認為下述3種情況應該行前后路聯合手術：①當下頸椎關節脫位合并有交鎖的小關節突骨折，不能進行閉合復位時；②頸椎三柱都有損傷，嚴重失穩時；③脊髓前后方均有壓迫以及單純前后路手術復位失敗時。
本次報道病例選擇Ⅰ期前后路聯合手術治療的主要原因是C7／T1椎間盤嚴重毀損，髓核脫出，如果不先徹底清除前方的致壓物就開始后路復位，很有可能造成脊髓的二次受壓，導致醫源性的不可逆損害。故先行前路復位，再行后路減壓固定。當然，術前也做好了前－后－前術式的準備。假如前路只能松解，不能完成復位，則第2步行后路松解減壓固定，第
步再行前路的固定融合。
在2017年11月的COA大會上，我科室脊柱團隊與美國西北大學Feinberg醫院的WellingtonK．Hsu教授圍繞該病例進行專題交流，Hsu教授也同意前后入路的手術方案，先解除前方的壓迫是后路手術復位安全性保障的前提。Hsu教授認為，Ⅰ期前后路聯合能復位固然好，但也要做好兩種準備，若術中復位確實困難，多次嘗試不能成功，則應考慮更改術式，采用前－后－前術式，切勿粗暴復位，雖然有神經電生理監測，但風險仍較高，嚴重者可導致血流動力學不穩定。Hsu教授另一觀點是，拋棄前－后或者前－后－前入路，選擇后－前－后入路，先松解后方，解除關節突絞鎖和脊髓壓迫，然后行前路的復位固定，最后再行后路釘棒內固定。但該術式的缺點是：（1）病例前方未松解的情況下，后方很難達到良好的松解和復位，難度較大。（2）體位的多次翻轉加大了脊髓二次損傷的風險。（3）手術創傷較大并發癥較多。綜合考慮，Hsu教授更愿意選擇前者手術方案。
筆者團隊診療體會：（1）高能量損傷導致的頸椎骨折脫位往往伴有臟器損傷、大血管撕裂等急危重癥，院前病情評估、急救、搬運尤為重要，必要時大范圍影像學檢查，避免漏診。院內預警系統構建、綠色通道開放是搶救的關鍵。（2）術前顱骨牽引有助于骨折的復位，術中臺下助手的顱骨牽引對骨折的復位也起到重要的作用，前路徹底松解后，臺下助手首先中立位牽引，適當撐開間隙和后方復合體，然后術者采用撬撥推助的方法，同時臺下助手再順勢維持屈曲位牽引，達到復位的目的，需要兩者的密切配合，若一次不能完成復位，可嘗試多次復位。（3）前路的徹底松解是復位的關鍵，包括前縱韌帶、椎間盤、后縱韌帶的松解。（4）本例患者只采用單純前路就能獲得復位原因之一是后方椎板等骨性結構的完全崩裂，故關節突關節絞鎖不明顯，避免了創傷更大的前－后－前術式或后－前－后術式。（5）術中需要神經電生理監測。筆者也考慮到前路的復位過程中有可能造成脊髓的前后卡壓，造成醫源性損傷，所以本次復位過程都是在神經電生理監測下完成。