患者，女，64歲，身高162 cm，體重55kg。因進行性吞咽困難2月余，加重1周入院。入院診斷：食管中下段癌。術前查體及生化檢查無異常。食管Ｘ線鋇餐檢查示：鋇劑在病變部位停滯，病變段鋇流細窄；食管壁僵硬，蠕動減弱，黏膜紋變粗而紊亂，邊緣毛糙；食管腔狹窄而不規則，梗阻上段輕度擴張，并有潰瘍壁龕及棄盈缺損等改變。
胸部CT示：食管病變段食管壁厚為23.5mm，伴有病灶周圍脂肪間隙的模糊、不整或部分性消失。右肺中葉及左肺上葉舌段機化性炎癥，右側胸腔積液，擬在全麻下行食管癌根治術。入室后常規監測生命體征，行麻醉誘導和維持。
直接喉鏡下插入左側37F Robertshaw雙腔支氣管導管。套囊通過聲門時無明顯阻力，全部通過聲門后，將導管逆時針旋轉90°，拔除管芯，當導管有輕微阻力時停止插入，分別在氣管、支氣管套囊充氣5、3ml，連接麻醉機行機械通氣。
聽診雙肺通氣良好，氣道壓12 cmH2O，固定導管后擺左側臥位，再次聽診雙肺：左肺呼吸音清晰，右肺呼吸音較弱，夾閉左側導管，右肺通氣阻力大，考慮插管深度較深。故將套囊放氣，反復調整導管位置，復聽診雙肺呼吸音清晰對稱后行雙肺通氣。行左側單肺通氣，氣道壓14 cmH2O，SpO2 98%，術者游離食管時發現，氣管隆突上3 cm處氣管膜部有一長約4 cm平行于氣管長軸的梭形裂口，最寬處約1 cm，氣管破裂處可見膨隆的雙腔支氣管導管氣管套囊。
遂將套囊放氣，在明視下將氣管膜部破裂處作了全層修補，繼續手術。術中患者生命體征平穩，放置胸腔閉式引流，手術持續5h，術畢患者自主呼吸恢復，完全清醒后拔除氣管導管。術后患者未出現呼吸困難等癥狀，術后6d拔除閉式引流，18d后痊愈出院。隨訪3個月無特殊。
討論
行雙腔支氣管導管（DLT）進行氣道管理時往往存在通氣/灌注比失調、低氧血癥、導管位置不當所致通氣不足或單肺無法通氣、氣管支氣管黏膜損傷等并發癥。但支氣管導管導致氣管破裂的病例則非常罕見。
雙腔支氣管插管引起氣管破裂的原因：（1）DLT型號與氣管、支氣管內徑大小不匹配：型號過大和過小都可以造成氣管、支氣管撕裂；（2）DLT置入時動作生硬粗暴；（3）反復插管或調整導管位置，易造成機械性損傷；（4）套囊注氣量過多，囊內壓過高，壓迫氣管壁造成缺血導致氣管、支氣管損傷。
此并發癥的發生，操作上存在不足，未及時監測套囊的囊內壓，每次套囊放氣未能完全排空，反復注氣導致套囊內氣體過多，壓迫氣管壁造成缺血導致氣管損傷。筆者在體外給雙腔支氣管導管氣管套囊注入15ml氣體后，套囊外徑32mm，囊內壓85 cmH2O，足以導致氣管損傷。
在插入DLT時應注意以下問題：（1）選擇適當型號：用胸片和CT掃描個體化選擇DLT的方法較理想，CT掃描可重建氣管、支氣管解剖，預先了解其內徑，形態及變異，使雙腔支氣管導管型號更適合患者個體；（2）套囊通過聲門后應及時拔除管芯，減少氣管損傷的風險；（3）雙腔導管位置的確定應將傳統聽診法與纖維支氣管鏡定位法相結合，快速、準確判斷雙腔管位置，及時發現插管的并發癥，有效地加以處理，避免發生更為嚴重后果；（4）實時監測和隨時調整套囊囊內壓，囊內壓以維持吸氣時為30 cmH2O，呼氣時為20 cmH2O而無漏氣為理想。
麻醉過程中應注意：在翻身擺體位或扭動頭頸部時，應及時確定雙腔導管的位置；維持一定的麻醉深度，避免突然扭動及嗆咳；術中突然出現氣道壓升高、低氧血癥、通氣困難等情況，應及時調整導管位置，必要時行動脈血氣分析，根據分析結果，對麻醉機呼吸參數進行調整；一旦損傷氣管，應盡可能降低氣道壓，減輕縱隔氣腫；當懷疑雙腔導管定位不準確或有氣管破裂時，應立即在完全松弛的狀態下行纖維支氣管鏡檢查，同時囑術者仔細檢查手術野，如破裂口在手術野內，應行裂口縫合，但應注意避免將導管與氣管一同縫合。