1.病歷摘要
患者，女，72歲，因發熱，呼吸困難4d，于2015年4月25日入我院。入院4天前無明顯誘因咳嗽，咯白色黏痰，反復發熱，T38℃，呼吸困難進行性加重，行肺CT考慮“雙肺炎”，在ICU進一步診治。既往糖尿病病史8年。輔助檢查:WBC11.21×109/L，Neut%77.91%，RBC2.83×1012/L，Hb86g/L，LDH335IU/L，HBDH270IU/L，總蛋白58g/L，ALB32g/L，BUN8.6mmol/L，SCr111μmol/L，CRP161.53mg/L，尿蛋白(++)，尿葡萄糖(++)。血氣分析:FiO241%時，pH7.51，PaO243mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，PaCO234mmHg，HCO3－27.1mmol/L，Glu10.3mmol/L，SaO281%。肺CT，雙肺片狀及磨玻璃樣影，境界不清，密度不均，可見支氣管充氣征。痰培養示:鮑曼氏不動桿菌陽性;光滑念珠菌陽性。入院診斷:①呼吸衰竭(急性呼吸窘迫綜合征);②肺炎;③2型糖尿病。給予吸氧，抗炎，改善通氣，降糖，對癥支持治療。入院第4d呼吸困難減輕，肺CT，病灶密度略減低。BUN12.4mmol/L。尿隱血(+++)，紅細胞476.20/ul。轉普通病房治療，加用胰島素。入院第13天呼吸道癥狀改善，偶感頭痛。追問病史，得知既往關節炎病史，曾有不規則用藥史。腎B超:腎皮質回聲增強。RF(－)，MPO－ANCA(+)。肺CT，肺內病灶無明顯變化，縱膈內見出現腫大淋巴結，伴雙側胸腔積液。考慮ANCA相關性小血管炎，但患者拒絕腎活檢。入院第21天病情再次惡化，轉ICU。應用甲潑尼龍500mg/d，連續沖擊3天;輔助檢查:WBC17.63×109/L，Neut90.1%，RBC2.78×1012/L，Hb87g/L，LDH1430IU/L，HBDH760IU/L，AST1899U/L，ALT1834U/L，BUN17.4mmol/L，SCr155μmol/l。患者病情進展迅速，預后差。入院第29天時患者因呼吸循環衰竭，宣告臨床死亡。
2.討論
抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關性血管炎(ANCA－associatedsystemicvasculitis，AASV)是一組小血管壁炎癥和纖維素樣壞死引起多系統損害的自身免疫病。其發病機制尚不明確，研究發現髓過氧化物酶(MPO)抗中性粒細胞抗體(MPO－ANCA)主要與顯微鏡下多血管炎(MPA)相關，部分MPO－AASV患者可由感染、藥物等誘發。AASV好發于中老年人，最常見的靶器官為肺(61%)、腎(87.1%)。臨床上不明原因的發熱、乏力、肌肉關節疼痛、貧血、體重減輕、皮疹等需引起臨床醫師高度重視。該患未治愈原因考慮以下幾點:①AASV本身診斷困難，癥狀復雜，進展迅速，病死率高。國內學者針對426例AASV患者統計發現從發病到確診中位時間約為60d。如不能及時治療，多數會因肺出血，腎衰竭等危及生命。該患21d確診AASV，治療效果不佳考慮錯過最佳治療時機。②本病缺乏特異性，誤診率高。誤診時間約1～16個月。起初以呼吸道癥狀首發，抗炎治療后有好轉跡象，后期出現血尿，頭暈等，才使診斷有了新線索。文獻報道間質性肺疾病(ILD)可在其他臟器受累前7年即可出現于AASV患者。張娟等提到老年MPO－ANCA陽性患者合并ILD風險高。建議ILD患者常規檢查ANCA。③該患肺部感染重，未排除肺結核，特殊菌感染前不能盲目使用激素。后期雖確診，但因合并糖尿病，心力衰竭等基礎疾病，無法保證激素的遠期療效。④腎活檢發現毛細血管袢壞死和新月體形成是AASV確診的有利證據，但因患者及家屬拒絕進一步檢查，最終延誤診治。
目前糖皮質激素和環磷酰胺仍被認為是AASV首選治療方案。重癥患者可考慮血漿置換。有文獻報道70%以上AASV患者使用糖皮質激素聯合環磷酰胺或霉酚酸酯后可獲益，本病例激素療效差，如使用上述方案或許能受益。目前AASV的治療尚無統一標準，近年紛紛報道TNF－α拮抗劑，脫氧精胍菌素等藥物對AASV治療有效，溶酶體膜蛋白2(LAMP－2)－ANCA的發現，將推動AASV向“分子治療”領域發展。