背景
患者，女，84歲，水泡疹。一周前患者右手出現皮疹，之后患者手臂、胸前和腹部也出現皮疹。病灶處無疼痛感，有瘙癢感，患者無法正常進行日常工作。患者無發燒，無創傷史，最近沒有旅行。患者一個人生活，用電動代步車幫助其移動。現在日常活動需要家人和護工照顧。
患者病史：100%雌激素受體陽性的轉移性乳腺癌，缺血性心臟病，骨質疏松癥，慢性腎功能不全。用藥阿司匹林，硝酸異山梨醇酯，雷米普利，阿侖膦酸鈉聯合辛伐他汀和鈣補充劑。患者用芳香化酶抑制劑治療乳腺癌，最近沒有改變藥物治療方案，沒有服用非處方藥和中草藥。
體檢和組織檢查
體檢時，患者身體虛弱，但是沒有不良應激，體溫：36.9℃；正常心率：88次/分；血壓：146/88 mm Hg；呼吸頻率：16次/分；雙邊呼吸音清晰、均等；無心臟雜音；可聽見S2心音；新建波動沒有移位。
患者腹部質軟，無壓痛，未檢測到明顯的腫大。患者右側乳頭有一個較深的、固定的3cm腫塊，皮膚起皺。無腋窩淋巴結腫大。最近的乳房檢查與上次檢查記錄相比沒有改變。
皮膚檢查發現患者右臂、胸前和腹部出現一些張力性大皰，剝脫性丘疹和水皰，大小從幾毫米到3cm不等（圖1和圖2）。這些大皰和水皰都起于紅斑，內有清晰的液體，沒有觀察到粘膜受累，沒有查到尼氏征（看似健康的皮膚被摩擦后起泡）。
圖1
圖2
實驗室檢查顯示，紅細胞沉降率、抗核抗體滴度和C反應蛋白水平均正常；患者血紅蛋白水平12.7 g/dL，輕度嗜酸性粒細胞增多癥0.48×109 細胞/L；血液尿素氮水平28 mg/dL；肌酐水平2.1 mg/dL；肝功能測試無明顯變化。
問題1：基于上述信息和圖片，可能的診斷是什么（注意患者年齡）？
A. 大皰性類天皰瘡
B. 皰疹">帶狀皰疹
C. 尋常型天皰瘡
D. 固定性藥疹
E. 大皰性膿皰病
討論
該例患者的諸多癥狀都指示大皰性類天皰瘡。年齡較大；皮膚病變的臨床表現；有瘙癢感、無痛的皮疹亞急性發作等都與大皰性類天皰瘡的診斷一致。取皮膚活檢樣本做常規組織學、直接的免疫熒光和間接免疫熒光檢查，結果都證實了這一診斷。表皮下水皰的病理組織學檢查顯示，真皮層富含嗜酸性粒細胞的炎性細胞浸潤（圖3）。拭皰液病毒和細菌培養呈陰性，排除了感染性疾病（如帶狀皰疹）。
圖3
大皰性類天皰瘡是西方國家最常見的有水泡的自身免疫性疾病。在法國和的德國，每百萬人約6-7人發病，該病在美國的發病率尚不清楚。該病是相對良性的情況，呈一個陰晴圓缺的過程，緩解和復發反復發作。最常見的是侵襲老年人，也可見于年輕人和嬰兒。
大皰性類天皰瘡患者的免疫球蛋白G自身抗體攻擊皮膚基底膜區，引起炎癥反應，激活補體系統。已被識別的兩種主要的抗原靶是大皰性類天皰瘡抗原1（一種230-kd蛋白質）和大皰性類天皰瘡抗原2（一種180-kd蛋白質），他們都是半橋粒的成分，使中間絲與基底膜連接。
在這些抗原中，大皰性類天皰瘡抗原2被認為大皰性類天皰瘡病理生理學的主要原因。對動物的研究表示，抗體誘導的只針對大皰性類天皰瘡抗原時，不會出現水皰。在對這些病例皮膚組織病理學研究中，發現了典型的嗜酸性粒細胞，他們通過嗜酸性粒細胞特異性趨化因子的活動遷移到損傷區域。
白介素16是大皰性類天皰瘡患者血清中濃度較高的另一種細胞素，它刺激CD4輔助性T細胞，上調白細胞介素-2受體。
大皰性類天皰瘡急性和亞急性發作時出現緊張的、圓形或橢圓形的水泡和囊泡。在大皰出現前數天、數周甚至數月可出現奇癢難耐的蕁麻疹病變。大皰性類天皰瘡的病灶或為局部或遍布全身，常累及四肢屈區，腹部，胸部，大腿內側。可能有粘膜受累，但不常見。病變愈合時不結痂。
尼氏征常見于天皰瘡，也偶見于類天皰瘡。尼氏征是指應用溫和的施壓將深層真皮與淺層皮膚分離。
病史和體檢對確診大皰性類天皰瘡和檢查其病因很重要。藥物誘發大皰性類天皰瘡較容易辨認，有很多病因，包括：利尿劑、抗生素、血管緊張素轉換酶抑制劑，常停藥以防止復發。
一些證據表明了大皰性類天皰瘡與癌癥有聯系。然而，在年齡和性別匹配的對照組中，并未發現大皰性類天皰瘡本身可增加癌癥的發病率。Gül及其同事描述了這樣一例：62歲女性乳腺癌伴骨轉移患者出現大皰性類天皰瘡。大皰性類天皰瘡是一種好發于老年人的疾病，當然這一人群也易患癌癥。因此，應徹底地檢查是否存在相關的癌癥。
下列四項標準中符合三項時即可確診大皰性類天皰瘡：
（1）年齡> 70歲；
（2）沒有萎縮性瘢痕；
（3）沒有粘膜受累；
（4）頭頸部沒有明顯的大皰性病變。
當運用免疫電鏡證實時，上述標準敏感性為90%，特異性為83%，陽性預測值為95%，及以免疫印跡法為標準證實時，敏感性為 86%，特異性為90%，陽性預測值大于95%。因此，建議采用直接免疫熒光法和血清學分析來排除65歲以上出現皮膚瘙癢癥狀的患者患大皰性類天皰瘡的可能。
大皰性類天皰瘡的臨床鑒別診斷廣泛，包括尋常型天皰瘡、線性免疫球蛋白A病，大皰性表皮松解、大皰性紅斑狼瘡以及皰疹樣皮炎。水皰疹也可見于膿皰病，急性病毒感染、藥物皮疹和帶狀皰疹。患者病史和體檢將有助于縮小鑒別診斷的范圍。患者年齡，體征，水皰分布和本質（即緊張或松弛）都有助于確診。不過，最終需要做檢測，包括免疫熒光研究，組織病理學檢查，和病毒和細菌拭子檢查。
對70例大皰性類天皰瘡患者的線性研究中，血清的間接免疫熒光法檢查顯示出人體皮膚或猴食管基底的基底膜帶的循環抗體。水皰的皮膚活檢一般表明嗜酸性粒細胞浸潤，病灶鄰近的正常皮膚的直接免疫熒光法檢查顯示，基底膜帶的IgG和C3呈線狀沉積。
大皰性類天皰瘡的其他變體包括妊娠性類天皰瘡和瘢痕性類天皰瘡。妊娠性類天皰瘡發生于女性懷孕期間，患者腹部，軀干，四肢出現大皰或蕁麻疹皮損，伴有粘膜受累。胎兒不會受到影響，分娩后癥狀消退，但將來懷孕時可能會復發。瘢痕性類天皰瘡幾乎不累及皮膚，趨向于侵襲黏膜，眼和口咽部受累，可導致結痂，以及明顯的失明和氣道阻塞的發生。
大皰性類天皰瘡的治療選擇包括高效局部類固醇，口服類固醇激素（強的松0.5-1mg/kg/d），抗生素，類固醇激素免疫抑制劑（如硫唑嘌呤、霉酚酸酯、氨甲喋呤），血漿置換和注射免疫球蛋白。對于患骨質疏松癥風險較高的患者，應考慮鈣和有雙膦酸鹽的維生素D補充劑。對于急性發病患者或廣泛性皮膚受累的患者，應進行補液，體溫調節和感染管理。
大多數大皰性類天皰瘡患者都是老年人，可能有多種合并癥或在服多種藥物。治療應仔細定制，以盡量減少副作用并充分控制疾病。
Khumalo及其同事的系統性回顧發現，強效的局部類固醇對大皰性類天皰瘡患者來說既安全又有效，比口服類固醇藥物治療引發的全身性副作用少。外用丙酸氯倍他索霜0.05% (40 g/d)廣泛性大皰性類天皰瘡患者來說，在疾病控制和不良事件記錄方面比口服潑尼松龍(0.5 mg/kg/d)有效。一項隨機對照試驗表明，其對中度大皰性類天皰瘡患者也同樣有效。因此，外用丙酸氯倍他索霜比口服糖皮質激素更受歡迎，作為大皰性類天皰瘡的一線治療藥物。
類固醇治療的副作用包括糖尿病、消化性潰瘍、青光眼、白內障形成和粒細胞缺乏癥。大皰性類天皰瘡患者的預后一般良好。疾病緩解期為治療1-5年不等。
本例中該患者用高效外用類固醇進行治療，結局較好。已停藥數周，定期隨訪。
問題2：假如你在為一位女性患者做檢查，懷疑大皰性類天皰瘡。最可能出現下列哪項檢查結果？
A. 粘膜受累
B. 水皰緊張
C. 病灶愈合，有瘢痕樣病變
D. 發熱
E. 皮節分布
問題3：
假設患者，男，76歲，22個月前胳膊肘和膝蓋出現水皰皮疹。皮疹處有疼痛感，限制患者活動。病史：患者過去曾出現過類似癥狀。組織病理學分析和直接免疫熒光法證實診斷為大皰性類天皰瘡。下列哪項是該患者主要的治療手段？
A. 類固醇
B. 氨甲喋呤
C. 血漿置換
D. 靜脈注射免疫球蛋白
E. 硫唑嘌呤