患者女，39歲，因“車禍后意識不清伴嘔吐1h余”于2015年4月10日急診入黔南州人民醫院。入院前1個多小時，因交通事故，患者左枕部著地，當即意識模糊，頭部傷口出血，被送至當地醫院進行頭部傷口清創縫合。隨后，患者意識障礙進行性加重，譫語，頻繁嘔吐，即轉至我院治療。
入院時體格檢查：體溫37.0℃，脈搏104次/min，呼吸21次/min，血壓142/78mmHg；躁動，淺昏迷，格拉斯哥昏迷評分（GCS）6分，呼之不應，無睜眼，肢體刺痛背伸，頭枕部頭皮見縱行傷口長約5.0 cm（已縫合）；雙側瞳孔正圓不等大，右側瞳孔擴大，直徑約4.0mm，直接、間接對光反射消失；左側瞳孔直徑約2.0mm，對光反射遲鈍，頸軟，左側巴彬斯基征陽性，余病理征陰性，髕陣攣陰性，左側腕部畸形。四肢肌力檢查不配合，左側肢體肌張力下降，右側肌張力正常。
急診頭部64排螺旋CT平掃結果示（圖1a）：右側額葉高密度影，為腦挫裂傷并腦內血腫形成，出血量約23ml，中線偏移約10mm；右側額顳頂部急性硬膜下血腫；左枕部頭皮血腫。雙上肢X線片提示左側柯萊斯骨折。初步診斷：重型閉合性顱腦損傷，右側小腦幕切跡疝，右側額葉腦挫裂傷并腦內血腫，額顳頂急性硬膜下血腫，枕部頭皮裂傷；左側柯萊斯骨折。入院后即行左腕部夾板固定，開顱血腫清除術。術中見右額葉腫脹呈紫色（圖1b），認為是顱內血腫，清除血腫時發現血腫很難吸除，黏附緊密，且不斷有新鮮血液流出，止血困難，血凝塊中夾雜畸形血管，遂考慮為外傷致畸形血管出血，查找邊界，見畸形血管團大小為5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，供血動脈為大腦前動脈分支，遂行畸形血管切除術。電凝并剪短供血動脈，整塊切除畸形血管團（圖1c），病理結果證實為畸形血管團（圖1d）。術后第3天，患者右側擴大瞳孔未恢復，仍為淺昏迷，痰液較多，行氣管切開術后出現雙側氣胸、呼吸衰竭，行雙側胸腔閉式引流術，呼吸衰竭無緩解，于術后第4天死亡。
圖1外傷性顱內動靜脈畸形出血患者影像學資料1a為術前急診頭部CT平掃，示右額部腦內團塊狀高密度影及硬膜下血腫（箭頭所示）；1b為術中顯示病變為暗紅色團塊，質地韌（箭頭所示）；1c為完整切除的畸形血管團；1d為病理切片示發育不良的血管壁（HE×100）
討論
顱內動靜脈畸形（cerebral arteriovenous malformation，AVM）的血管壁多由增生或單層的血管內皮細胞以及膠原纖維組成，無血管平滑肌，管壁薄弱處容易破裂出血，其臨床癥狀無特異性，可出現癲癇發作、蛛網膜下腔出血或腦出血，尤以外傷入院的病例易忽略AVM的診斷。AVM發生機制不明，可能為胚胎第3～4周的腦血管發育阻礙性疾病。由于供血動脈與引流靜脈之間存在迂曲、盤旋的血管結構和異常分流，無毛細血管床，因而導致動靜脈直接交通和異常分流，產生一系列腦血流動力學紊亂，并出現相應臨床癥狀與體征。手術切除仍是AVM的主要治療方法。
對本例患者的診治體會為：（1）患者外傷著力點在左枕部，右額部為左枕部對沖傷位置。結合頭部CT平掃結果，首先考慮為顱內血腫，忽略了存在AVM的可能。（2）顱內AVM破裂出血前，雖可見較典型的CT表現，平掃可見局灶性高低或低等混雜密度影，呈斑點、團塊或條索狀，邊緣不清，病灶周圍有局限腦萎縮，無明顯占位效應及周圍腦水腫，但部分患者頭部CT平掃并不能發現AVM，需注射對比劑后，AVM呈團塊狀強化，或見迂曲血管影、供血動脈和引流靜脈。汲取的教訓為，該例患者的CT平掃表現為團塊狀高密度影，有腦室受壓變形及中線移位等占位效應，為非典型的AVMCT表現，且與外傷所致CT影像學特征類似。（3）患者外傷急診入院，通常首選頭部CT平掃，未行增強掃描，易造成漏診。（4）本例患者意識障礙進行性加重，一側瞳孔散大，腦疝形成，其臨床表現與右側額葉高密度影及23ml的估計出血量不符，應拓寬診斷思路。
綜上所述，對于顱腦外傷引起的顱內血腫，血腫量較少或頭部CT表現不嚴重，但臨床癥狀較重者，應考慮彌漫性軸索損傷的可能；對于腦外傷后出現的顱內深部血腫或與外傷機制不吻合的顱內血腫，則須警惕顱內動靜脈畸形并發出血的可能。顱外傷后，應首選頭部CT檢查，以明確定位，爭取急診手術的時機；若懷疑同時合并血管畸形且又急需急診手術者，可選擇頭部CT血管成像檢查制定隨機應變的手術方案。