1臨床資料
患者男，15歲。左側陰囊白色偽膜樣附著物3d伴輕度瘙癢。3d前患者無意中發現左側陰囊出現少許白色附著物，自覺輕微瘙癢，白色附著物可暫時洗去，但其后不久即復現，且皮損范圍不斷擴大。既往體健，否認局部或系統性疾病史，否認近期有直接的土壤、植物及動物接觸史，個人衛生習慣一般，否認家族成員中有類似疾病史。體格檢查:一般情況良好，淺表淋巴結未觸及增大，各系統檢查未見明顯異常。皮膚科情況:左側陰囊較為密集分布大小不一的白色斑片，邊界清楚，表面干燥，用棉簽蘸水或酒精可清除之，基底潮紅，境界清楚，無明顯滲出，雙側腹股溝及雙手足未見異常(圖1)。實驗室檢查:血、尿常規正常，空腹血糖、免疫球蛋白、梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPPA)、快速血漿反應素試驗(ＲPＲ)、人免疫缺陷病毒(HIV)均陰性。取白色附著物10%氫氧化鉀制片直接鏡檢可見大量透明、分支、分隔菌絲及關節孢子(圖2);接種在沙氏堡培養基25℃培養，菌落生長迅速，3d開始生長，初為白色絨毛狀菌絲，2周內漸變為白色粉末狀菌落，凝結成片，菌落中心顏色較深，邊緣稍淺，背面呈棕黃色(圖3);挑菌落用棉蘭染色，顯微鏡下可見大量梭形大分生孢子，壁薄，內有3～6個分隔(圖4)，根據菌落形態及大分生孢子形態鑒定為石膏樣小孢子菌。診斷:偽膜性陰囊癬(石膏樣小孢子菌所致)。治療:1%硝酸舍他康唑乳膏外用，2次/d，治療7d后皮損大部分消退，2周后痊愈，隨訪3個月未見復發(圖5)。
圖3沙氏堡培養基見典型酵母樣菌落
2討論
石膏樣小孢子菌是一種廣泛分布的親土性皮膚癬菌，其引起人類感染的傳染源來源于土壤或貓、狗等動物［1］。此類真菌可引起頭癬、體癬、膿癬及甲癬而引起股癬較少見，發生在陰囊部位的感染則更為少見［2］。皮膚感染后的皮損表現多為典型的體癬，但也有多種特殊皮損表現的報道，如黃癬痂樣、白色偽膜樣、銀屑病樣、濕疹樣、水皰膿皰樣、同心性環狀、肉芽腫樣等［3-4］。本例患者皮損只發生在陰囊部位，呈白色偽膜樣，真菌培養為石膏樣小孢子菌，診斷為石膏樣小孢子菌致偽膜性陰囊癬。國內亦有類似報道，真菌鑒定結果亦為石膏樣小孢子菌［5］。從土壤分離的石膏樣小孢子菌與從動物上分離出的菌株相比毒力要弱，致病性的石膏樣小孢子菌為毒力較強的菌株，并且高濃度存在于土壤中，免疫缺陷者，如HIV感染者更易感［3-4］。本例患者否認動物接觸史，也無免疫系統異常指征，雖然陰囊為非暴露部位，土壤接觸概率低，但也不排除該患者個人衛生習慣欠佳，內褲晾曬時落地后接觸土壤，又未重新洗滌而接觸，或甲垢中有污染土壤，搔抓陰囊感染。但我們未能對其生活環境及個人用品進行采樣及真菌學檢查，尚待進一步研究加以明確。也有學者認為可能與陰囊部位濕熱環境及患者性激素水平有關［6］。經文獻檢索，偽膜性陰囊癬文獻報道僅有11例，石膏樣小孢子菌為本病的主要致病真菌，亦有許蘭氏毛癬菌所致陰囊癬的報道［7］。本病發病部位多數位于陰囊部位，也有陰囊和股部同時受累的病例報道［8］。陰囊更易受累的具體原因未見相關文獻陳述，但筆者推測與陰囊皮膚的以下特點有關:①陰囊皮膚角質層更薄;②陰囊皮膚皺褶更多;③陰囊皮膚表面積更大，散熱更快，表面皮溫更低。以上3點可能更有利于石膏樣小孢子菌在陰囊部位的生長繁殖，具體發病機制有待于進一步研究。治療以外用抗真菌制劑為主，對于伴有免疫缺陷的患者可加用系統抗真菌藥物，如特比萘芬或伊曲康唑。由于多數患者癥狀不明顯，臨床表現與常見的皮膚癬菌感染差異較大，臨床醫生認識不夠，容易誤診、誤治。本病主要應與以下疾病鑒別:濕疹、神經性皮炎、尖銳濕疣、鮑溫樣丘疹病、念珠菌感染、特發性皮膚鈣質沉著癥、多發性脂囊瘤、二期梅毒、乳房外Paget病、表皮松解性棘皮瘤等。提示在工作中臨床醫生需要對本病提高認識，及時進行真菌學檢查。
參考文獻略。