一例結合3D打印技術治療嚴重髖臼缺損的髖關節翻修術病例分析
臨床資料
患者女性，68歲，因右髖關節二次翻修術后1年，左髖部疼痛數月入院。自訴右髖疼痛，活動受限。體查見右大腿外側約25CM陳舊手術瘢痕，無腫脹、青紫，右髖部無明顯壓痛，不能直腿抬高，足跟縱向叩痛陽性。
患者骨密度T值小于－2.5，屬于嚴重骨質疏松，術前X線及CT檢查示右股骨髖臼假體中心性脫位，脫入盆腔內，髖臼固定螺釘斷裂(圖1)。根據髖臼骨缺損分型定義為PaproskyⅢ型，術前采用金屬去偽影技術，以骨盆3D打印還原患者骨盆骨缺損及假體與重要血管的毗鄰關系(圖2，3)，結合對側正常髖臼數據，設計出可最大匹配度翻修的髖臼假體，以其達到初期穩定(圖4)。通過3D打印技術打印出醫用鈦合金髖臼假體(圖5)。術中采取前入路，術前放置雙極尿管以保護輸尿管，放置氣囊至右側髂總動脈以減少術中出血、提高手術安全性(圖6)，取出突入盆腔內的髖臼假體，然后根據術前計劃、依照骨性標志植入翻修假體，并在設計釘孔處，釘入設計長度螺釘，令髖臼穩定服貼(圖7，8)。
該手術順利，且麻醉滿意，術中出血600ml，輸紅細胞懸液3U，手術耗時120min。髖關節翻修術后采用X射線拍攝髖臼假體平片，根據松動標準進行影像學評價及Harris評分定期隨訪，結果如下:翻修術后隨訪3個月，髖關節假體位置良好(圖9)，活動度較翻修前顯著增高，Harris評分較術前顯著增高。患者下肢等長，最后一次隨訪時無早期感染、脫位，無盆腔不適感。影像學顯示無髖臼假體松動與移位，無關節假體脫位，未發生假體斷裂。
討論
髖關節翻修術技術復雜，尤其反復翻修，由于涉及原有假體的取出，通常伴有不同程度的骨缺損，并發癥的發生率相對較高;對髖臼骨缺損的充填，需要充足的庫存骨和各種類型的假體。術前要做好計劃，例如如何精確測量假體周圍骨量骨質情況，以降低術中風險，也是難點。本例患者為多次翻修術后出現中心性脫位，考慮因為患者為嚴重的骨質疏松，翻修術后，骨質吸收松動，導致中心性脫位；另外不排除外力因素，因為患者依從性差，右髖部多次手術，不能耐受長期臥床，過早下床活動導致再次脫位。患者髖臼周圍骨質缺損嚴重，髖臼假體突入盆腔內，且螺釘斷裂，盆腔內重要血管毗鄰螺釘，取出假體難度加大。術前平片及CT檢查(偽影較重)無法全面了解髖臼假體周圍骨質骨量及周圍血管情況，需要3D打印模型補充了解。
PaproskyⅢ型骨缺損發生于髖臼所有支撐結構，呈現嚴重的非包容性缺損，并伴有骨盆不連續，單純顆粒骨打壓植骨及反向搓摩技術已無法提供足夠的假體覆蓋率。過去通常的做法是采用同種異體骨結構性植骨并采用髖臼加強環，目的是有足夠的假體覆蓋率，以確保假體有良好的初期穩定，使植骨和內置物與宿主骨之間產生融合性重分布。初期穩定的假體可保證充分的骨融合及骨長入，而良好的骨長入有助于髖臼假體組件遠期穩定及生存率。對本例患者在術前采用3D打印骨盆假體模型，這樣可以全面了解髖臼周圍骨量及髖臼假體與周圍血管情況，估計從前路取出原有假體的可能性，從而避免相關風險問題，完成各種解剖學測量，為制訂精確的手術方案提供依據。根據術前3D模型骨質缺損情況，設計并打印了與患者骨盆高度吻合的定制髖臼假體，以供術中使用，從而優化置換方式、縮短手術時間、減少并發癥，最大限度地降低了置換風險。