男性患者，67歲，因“反復胸悶1月余，再發伴心悸、氣促1天”于2016-8-29入院，否認高血壓、糖尿病等病史。
患者1月前無明顯誘因開始出現胸悶，無胸痛，無惡心、嘔吐等癥狀，來我院急診。當時查cTnI 5.667ng/ml，EKG：右室高電壓，ST-T異常，右室面導聯輕度ST-T抬高，當時考慮急性非ST段抬高型心肌梗塞（NSTEMI），后行CAG檢查明確為冠心病三支血管病變，2016-8-4嘗試行PCI術，但未能開通血管，予雙抗、調脂等治療后胸悶好轉而出院。
2016-8-29日早上患者晨起運動時（擴胸運動）突發胸悶、氣促，伴心悸，無黑朦、暈厥，無惡心、嘔吐，無胸痛，遂急診來我院。急診EKG提示室上速。予靜推可達龍后轉竇性心律。
急診擬“冠心病”收入心內科。
入院查體：BP 126/68mmHg，神清，靜息狀態下呼吸平順，雙側頸靜脈稍怒張，肝頸征陰性，左下肺聽診呼吸音偏低，叩診為濁音，雙肺為聞及明顯干濕性羅音，心界左擴，HR 76次/分，律齊，未聞及明顯雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音存，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常。生理征存在，病例征未引出。
由于查體左側呼吸音低，叩診濁音，不排除有胸腔積液可能，急查胸部超聲，提示：左側胸腔積液，中等量以上。同時急查胸片，提示左側胸腔大量積液。
2016-8-29當晚在B超定位下行左側胸腔穿刺閉式引流術，當天共引流出淡黃色胸水700ml。患者訴胸悶較前顯著減輕。8-29日胸水標本送檢結果如下：
2016-8-30抽血化驗結果：血常規、尿常規、凝血四項、血肌酐、尿素氮、轉氨酶、膽紅素、肌紅蛋白、CK、CK-MB、電解質、血糖、血脂基本正常，肺腫瘤三項、腫瘤七項無異常。cTnI 0.036ng/ml（正常為0-0.03），白蛋白31g/L（40-55），總蛋白61g/L（65-85），LDH 189U/L（100-350），BNP 302.3 pg/ml（0-100）
毫無疑問，根據Light標準，兩次胸水都為滲出液。臨床上胸水如果是漏出液，常常是充血性心衰、肝硬化、腎病綜合征等所致，如果沒有其他合并癥，一般沒有必要做進一步檢查，只需針對原發病治療便可。
但如果示滲出液，則必須做一系列檢查。胸水的病因為何呢？在這里筆者不得不插入一句：通觀整本內科學教材，有兩個章節寫得非常具有邏輯，一個是急性肺栓塞的診斷，一個是胸腔積液的診斷。就好比胸腔積液，先是診斷有胸水，再判斷胸水的性質（滲出液還是漏出液），最后再敲定胸水的病因。這與絕大部分章節所介紹的疾病診斷過程是不一樣的。
胸水病因為何？腫瘤？結核？一般炎癥？其他？尚未知曉，所以需要查。
第二天復查胸片如下。
2016-9-1進一步行胸部CT平掃+增強：雙側少量胸腔積液（左側略多），左下肺局部肺不張，左肺炎癥。雙上肺少許纖維硬結鈣化灶，雙上胸膜局部增厚、粘連。
開始進入鑒別診斷：
（1）惡性腫瘤？老年男性，”短期內”出現左側大量胸水，應警惕有肺癌、淋巴瘤、胸膜間皮瘤等惡性腫瘤可能。但患者近期無消瘦，無胸痛、咯血等不適，腫瘤標志物均正常，胸水非血性，胸水LDH<500U/L，依據不足！
（2）結核性胸膜炎？我國滲出液最常見原因是結核性胸膜炎，多見于青壯年，蛋白質多大于40g/L，ADA多>45U/L。患者無盜汗、潮熱等結核中毒癥狀，且胸水相關指標未達到以上標準，TB-DNA定量為正常值。后來做了PPD試驗為陰性，依據也不足！必要時可進一步行TB-SPOT檢查。
（3）類肺炎性胸腔積液？所謂“類肺炎性胸腔積液”，是指肺炎、肺膿腫、支氣管擴張感染引起的胸腔積液，CT提示有左下肺肺不張，左肺炎，但患者無發熱、咳嗽、咳痰等癥狀，血WBC/N正常，胸水中WBC無明顯升高、葡萄糖及pH無明顯降低，而且肺炎所致胸水大多為少量，罕見大量。依據也不足！
其他？心衰所致胸水？患者有冠心病，且BNP高，應警惕，但患者無明顯心衰臨床表現，且心臟彩超正常不大可能，再說心衰所致胸水為漏出液，且常雙側對稱，故能輕易排除心衰所致左側大量胸腔積液可能。
結締組織病？很可惜到目前為止尚未完善這方面檢查。從臨床表現來看不像，但臨床講究證據。
2016-9-5復查胸部B超，提示左側胸腔積液（少-中量），予調整引流管位置，再次抽液送檢（抽出800ml淡紅色液體），淡紅色液體，由于前一次胸水是淡黃色、后一次胸水是棕黃色（2016-9-6夜間抽出棕黃色液體150ml，未送檢），所以這一次胸水的淡紅色考慮為損傷血管所致，不考慮為惡性腫瘤性血性胸水。
2016-9-7再次行胸部B超檢查，提示左肺很少量胸腔積液。遂予再次行胸部CT平掃+增強，以進一步了解肺部情況。CT提示：左側胸腔積液，胸部CT未見到明顯占位病變、淋巴結腫大的征象。
綜上考慮，胸水不支持常見的疾病比如惡性腫瘤、結核病、肺炎等所致，原因不明，下一步該如何進行？
1、反復多次胸水脫落細胞學檢查？胸水中找到惡性腫瘤細胞是診斷惡性胸水的關鍵，但資料顯示陽性率僅為9%-44%，與原發腫瘤類型、部位及標本的收集有關，檢查癌細胞至少需100ml胸水。
2、胸水腫瘤標志物檢查？（當CEA>20μg/L，胸水與血清CEA之比>1時，診斷惡性胸水的特應性為92%，但敏感性低）
3、完善風濕免疫疾病相關化驗（包括胸水、血清）。
4、胸膜活檢？通常用于診斷惡性疾病和結核。胸膜活檢對胸膜惡性疾病的診斷陽性率僅為45%。但目前是否需要進行這一步了呢？是否每一個不明原因胸水的病人，我們都要窮追不舍呢？什么時候該考慮放一放、緩一緩、等等看呢？
5、支氣管鏡：胸部影像學檢查有肺部異常時，約75%可明確診斷，否則陽性率低于10%。由于兩次胸部CT沒有發現明顯病灶，所以沒有確切指征行支氣管鏡檢查。
6、開胸活檢術，代價太大，暫不考慮。
有人說，要不要診斷性抗癆治療？還有很多問題急需解決。于是進行了科室內部討論，但未果。
此時上級醫師總結說，患者1個月前因NSTEMI行冠脈造影術，但血管未能開通，考慮左側胸腔積液可能與該手術相關，此為自限性疾病，僅需對癥處理。目前化驗結果、影像學結果均不能滿意支持惡性腫瘤、結核病，不建議行診斷性抗癆治療。綜合觀察，患者胸腔積液逐次減少，未有再重新生長跡象，可夾閉引流管觀察，若胸水未再產生，則不支持結核性、惡性胸水可能。觀察多久？計劃是2個星期，患者目前病情穩定，不管是肺癌還是肺結核，2個星期一般不會耽誤病情。
2個星期后返院復查B超，提示左肺基本沒有胸水。
今日再返院復查，提示左肺無胸水。患者無發熱，無咳嗽、咳痰，無胸痛等不適。儼然已經痊愈。
綜合考慮，還是認為胸水可能與冠脈造影術后相關，因為兩者有先后關系，雖證據不足，但也不能排除。但查閱《協和呼吸病學》、《呼吸病學》等大部頭專著，均未言及該手術與胸水的相關性，在中文期刊也并未查閱到香港文獻（可能是查閱方法不足），未檢索英文文獻庫。