顴部位于眼睛的外下方，因在顴骨的表面而得名。顳部是指額部的兩側，眼眶的外上部，顴骨上方，俗稱“太陽穴”的部位。顴顳部是人體面部容貌的重要組成部位，發生于該處的皮膚癌的治療較為棘手。為徹底切除病灶防止復發，病灶切除后常繼發大面積皮膚軟組織缺損。
對于顴顳部皮膚癌術后大面積軟組織缺損的修復，既要滿足其面積大小需要，又要顧及創面修復后如何盡量恢復其正常的形態和功能，以及能耐受放射治療等。為此，我科在2014年2月，應用側頜頸聯合顳淺動脈分支皮瓣修復顴顳部鱗狀細胞癌術后大面積軟組織缺損1例，療效較為滿意。現報道如下。
1 臨床資料
1例老年女性患者，74歲，因“右側顴顳部腫塊漸增大10月，破潰不愈8月”入院。病灶位于右側外眥、顴顳部，時有癢感，質硬，觸痛不明顯，色暗紅，邊界尚清，大小近7.0 cm×5.0 cm，突出體表，表面為潰瘍創面，有黑痂，中央破潰口大小約3.5 cm×3.0 cm，基底可見膿性分泌物及肉芽組織（如圖1a）。
圖1a.術前；
2 手術方法
2.1 擴大切除惡性腫瘤病灶
全麻下，在腫塊周緣約1.0 cm范圍（外眥處自瞼緣）切除腫塊，術中送檢冰凍報告示：鱗狀細胞癌。明確病灶性質為惡性，徹底切除病灶，至切緣及基底無惡性病灶殘留。術后皮膚軟組織缺損大小約8.5 cm×6.0 cm，缺損前緣達顴弓內側、后側達耳屏前、上達眉外側上方顳部、下達腮腺上緣，深至顳肌肌肉淺層、咬肌、部分顴骨眶骨外露（如圖1b）。
圖1b.術中；
2.2 應用耳前為蒂的側頜頸皮瓣及顳淺動脈分支皮瓣旋轉修復軟組織缺損
依據惡性腫瘤病灶術后創面缺損大小、形狀及侵犯深度，于同側耳前沿頜緣頦下方向設計相應形狀的逆行側頜頸皮瓣，大小約12.0 cm×5.0 cm，予以修復右側顴顳部非毛發遮蓋區缺損（如圖1a）。術前多普勒定位明確顳淺動脈在下頜頸至顳窩段體表位置，并標出皮瓣蒂部所靠近的顳淺動脈位置（如圖1a）。按設計線，自皮瓣遠端切開，自頸闊肌淺層向蒂部銳性分離，充分剝離皮瓣，皮瓣蒂部靠近耳前顳淺動脈，以保證皮瓣蒂部有足夠的血流灌注壓。為避免蒂部受壓，供區以明道逆時針旋轉覆蓋缺損，見皮瓣與創緣張力不大，間斷縫合。側頜頸皮瓣供區兩側皮膚直接拉攏縫合。
在側頜頸皮瓣修復缺損后，鬢角仍有大小約3.0 cm×1.0 cm弧形缺損，設計角形顳淺動脈及額、頂分支皮瓣（額支位于皮瓣內，為皮瓣提供主要血供，因走行與皮瓣切口相交遠端切斷。顳淺動脈及頂支位于皮瓣蒂部，其細小穿支可為皮瓣提供血供），皮瓣邊長約8.0 cm，蒂寬約5.0 cm，充分游離皮瓣后，順時針旋轉覆蓋鬢角缺損，皮瓣張力不大，間斷縫合修復（如圖1c、d）。
圖1c.術后即刻；d.術后1d；
3 結果
該患者右側顴顳部皮膚癌術后大面積軟組織缺損（大小約8.5 cm×6.0 cm）得到側頜頸和顳淺動脈額、頂分支皮瓣即刻修復，皮瓣成活，供區切口Ⅰ/甲愈合。愈后皮瓣色澤相近，顏面部外觀整體滿意。皮瓣耐受性好，術后放療，皮瓣無潰瘍、壞死等不良表現（如圖1e、f），術后隨訪8月腫瘤無復發。
圖1e.術后4周，放療2周；f.術后5周，放療3周
4 討論
本例病例特點：①病灶位于顴顳相交區域，該區域相對位置較高，基本處于側面上半部。②病灶為鱗狀細胞癌，原則上要做到擴大徹底切除、以免術后復發，病灶切除后皮膚軟組織缺損創面較大、較深、伴有顴骨、眶骨外露。③顴顳部是人體面部容貌的重要組成部位，患者對美觀要求高。④顴顳部惡性病灶，術后需進一步放療，缺損創面修復后能耐受放療治療。⑤該患者年齡高，為老年患者，頜頸部皮膚相對松弛。
側頜頸皮瓣血供特點及成活機理。熊紹虎等研究認為，側頜頸部皮瓣蒂部位于耳前部位，此處皮膚的血供主要來源于顳淺動脈的小穿支，皮瓣血供主要來源于顳淺動脈耳前穿支和臨近眾多的小動脈分支所形成稠密吻合的血管網，血供豐富。
趙天蘭等研究稱，盡管側頜頸皮瓣蒂部不含知名血管，且在設計上遠遠超過常規任意皮瓣的長寬比例規定，其成活的主要機理可能為：①極其豐富而稠密的皮膚及皮下各層血管網是其賴以成活的解剖學基礎。②蒂部血流灌注壓大。③創基創緣供給部分營養。④適當的加壓有助于靜脈回流。又有侯春林等研究稱，在隨意型筋膜皮瓣2.0～3.0 cm寬的基底部，深淺筋膜兩面各有20～30條肉眼可見的縱向微小血管，這些微小血管的橫斷面積之和不小于一條口徑為3mm的軸心血管，足以營養一塊筋膜皮瓣。側頜頸皮瓣修復顴顳部皮膚癌術后大面積軟組織缺損的理論依據。顳顴部惡性腫瘤術后軟組織缺損的修復，依據其性質、部位特點和大小的要求，依據優先選擇簡單安全有效手段的原則，我們選用優勢明顯的側頜頸皮瓣。
分析如下：①由于在該皮瓣內含有眾多的小動脈分支，在皮膚各層形成稠密吻合的血管網，類似筋膜皮瓣，血供能力強。所以在切取側頜頸含深淺筋膜皮瓣時不需解剖血管，能超越常規任意皮瓣的長寬比例規定，技術難度較低，轉移至受區后能與受區迅速愈合。②老年人頜頸部皮膚較松弛，可供皮瓣面積較大，一般在切取5.0～6.0 cm寬皮瓣后，供瓣區多可直接縫合，無需植皮，適用于中老年面部皮膚惡性腫瘤患者病灶切除后大面積軟組織缺損的修復。③側頜頸皮瓣蒂長達3.0～5.0 cm，轉移角度可達90°～160°，轉移幅度大，可用于面中上1/3處組織缺損的修復。④側頜頸部皮下組織少，皮瓣薄，質軟，色澤、質地與面部皮膚匹配，外觀平整。⑤皮瓣取自頜緣頦下，位置隱蔽，外觀不受影響。⑥皮瓣耐受性好，能耐受綜合放療。顳淺動脈及額、頂分支解剖特點和應用。
顳淺動脈位于頭顱的側方，是頸外動脈終支之一，在下頜頸后方起始，穿經腮腺后在耳屏前方進入顳窩，于耳屏上方3.0～4.0 cm處分為額支和頂支。額支恒定，外徑約1.8ｍｍ，向前上方走行。頂支相對不恒定，外徑約1.8mm，在顳淺筋膜表面向上向后走行，長約7.5 cm。頂支約有1/3分布較特殊（細小、由額支發出副頂支、頂支分散）。顳淺動脈分支皮瓣可移位修復頭面部的軟組織缺損或器官再造，還可作吻合血管的游離移植進行其他部位的組織重建。
顳淺動脈分支皮瓣應用修復顴顳部皮膚癌術后大面積軟組織缺損的理論依據：①顴顳部皮膚軟組織缺損較大，顧及側頜頸皮瓣切取后供區能直接縫合，側頜頸皮瓣切取面積有限，不足以修復缺損，顳淺動脈額頂分支皮瓣起到輔助修復缺損作用。②顳淺動脈分支皮瓣有毛發，能滿足鬢角處皮膚修復需要。③血供可靠，安全有效，位置靠近缺損旋轉修復操作簡單方便，供區直接縫合損傷小。④皮瓣切口位于毛發遮蓋區，預后外觀外形不受影響。
術中注意事項：①擴大切除，盡可能去除惡性病灶，避免復發。因為單純腫瘤切除術后復發率為37%，而擴大切除術后復發率僅為8%，可見擴大切除可明顯提高手術治愈率。②側頜頸皮瓣血供主要來源于顳淺動脈耳前沿下頜緣分支和面動脈分支吻合的血管網，皮瓣宜斜行走向，以便將較為粗大的顳淺動脈耳前沿下頜緣分支及其吻合血管網設計在皮瓣長軸方向；皮瓣的蒂部應盡可能鄰近耳前顳淺動脈，以保證皮瓣蒂部足夠的血流灌注壓。③皮瓣設計以同側下頜緣為標志，據創面缺損大小、形狀、部位設計皮瓣，遠端不能超過正中線。④側頜頸皮瓣血供主要靠切取層次，一般位于頸闊肌淺層、SMAS筋膜下、腮腺筋膜淺層，以保證筋膜內血管網完整不受損傷。⑤側頜頸部皮瓣應屬于跨區供血皮瓣，蒂部不宜過窄。⑥有研究稱側頜頸皮瓣成活與蒂部血管灌注壓密切相關，即灌注壓越大，皮瓣成活率越高。為保證皮瓣蒂部有足夠的血流灌注壓，在多普勒的定位下，側頜頸皮瓣的蒂部應盡可能靠近顳淺動脈。⑦原則上側頜頸皮瓣的設計要比病灶稍大0.5～1.0 cm，以免皮瓣轉移縫合后張力過大影響血供。
值得注意的是，如果待修復創面缺損較大，為滿足修復需要，側頜頸皮瓣也不是無限地切大，要有所考慮。首先要滿足皮瓣切取后供區創面能直接縫合修復，否則需要植皮或鄰近皮瓣轉移修復供區。其次考慮如切取皮瓣過大，影響血液供應不足和回流不暢。再者，側頜頸皮瓣不足修復的小部份缺損創面都位于上端，可由鄰近的顳淺動脈分支皮瓣轉移修復，如本例報道。⑧顳淺動脈頂支不恒定，手術若要利用時，應在術前仔細查明，以免失誤。
本例患者右側顴顳部皮膚鱗狀細胞癌擴大切除術后大面積軟組織缺損，即刻應用側頜頸聯合顳淺動脈分支皮瓣完全修復，皮瓣成活，供區切口Ⅰ/甲愈合，外觀滿意，術后能耐受早期綜合放療。該法能滿足顴顳部大面積皮膚軟組織缺損修復需要，又符合“受區修復重建好、供區破壞損傷小、皮瓣成活可靠、操作簡單易行”的整形修復原則。