病例資料
男性，49歲，因發熱伴意識模糊3d于廊坊市人民醫院就診，入院前3d無明顯誘因地出現發熱，體溫達38℃，咳嗽，咳痰，咽痛，伴鼻塞，流涕，未行特殊診治，1d前起床后出現頭痛，為前額部持續性脹痛，伴惡心，無嘔吐。查血常規白細胞計數（white blood cell count，WBC）：21.25×109/L、中性粒細胞%：94.2%。不排除中樞系統感染，為進一步治療2016年3月26日收治于廊坊愛德堡醫院神經外科。
既往史：患者2年前因外傷致顱底骨折伴腦脊液鼻漏于河北省廊坊愛德堡醫院神經外科治療，鼻漏停止2周后出院。入院體檢體溫：38.6℃急性面容，神志模糊，煩躁，患者查體不合作。雙側瞳孔正大等圓，直徑約2.5mm，對光放射靈敏。頸強直有抵抗，四肢肌張力略高，肌力正常，雙側巴氏征陽性。頭顱CT（外院3月25日）：示左額片狀低密度影（上次顱腦外傷軟化灶），中線居中，環池清晰。
血常規（外院3月25日）：WBC：21.25×109/L、中性粒細胞%：94.2%、紅細胞：4.88×1012/L、血小板：205×109/L。入院后考慮為顱內感染，給予萬古霉素1.0g靜點2次/d抗感染治療。入院后行第一次腰椎穿刺術測顱內壓為240mmH2O，并留取腦脊液培養加藥敏。之后每日行腰椎穿刺術治療，腦脊液白細胞數逐漸下降，直至轉為正常（表1）。
多次化驗血常規，白細胞計數及中性粒細胞比值逐漸轉為正常。如下（3月27日查血常規WBC：24×109/L、中性粒細胞%：94.7%、紅細胞：4.5×1012/L。3月29日復查血常規：WBC：5.7×109/L、中性粒細胞%：69.4%、紅細胞：4.2×1012/L、血小板：180×109/L）。
入院第3天第1次腰椎穿刺術腦脊液細菌培養回報為麻疹孿生球菌，對克林霉素、四環素、喹諾酮類均耐藥；對萬古霉素MIC＜1mg/L。頭顱MRI檢查顯示：見雙側大腦半球散在化膿灶（圖1A~H）。
圖1麻診孿生球菌致顱內感染患者MRI影像學資料。A～B：為頭顱核多磁DWI像；C～F：為頭顱核磁FLAIR像；G～H：為頭顱核磁T2像
根據細菌培養結果為麻疹孿生球菌，兼有需氧及耐氧雙重性，加用甲硝唑靜點抗感染治療。1周后患者意識逐漸恢復為神清，病情好轉，入院10d患者神清語利、生命體征平穩、飲食、睡眠、大小便正常。查體：雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，頸軟，心肺腹未見明顯異常，四肢活動良好，淺反射正常，腱反射正常，雙側巴氏征陰性。于2016年4月12日出院并隨訪至今未見異常。
討論
麻疹孿生球菌屬于孿生球菌屬，由學者們研究從鏈球菌屬中獨立出來，是兼性厭氧菌，是人體口腔及腸道中共生菌叢中的一種專性寄生菌，為條件致病菌，但其發病機制及轉歸尚不清楚。麻疹孿生球菌致感染性心內膜炎、肺部感染、腹部切口感染、小兒敗血癥、化膿性關節炎、孕婦敗血癥、肝膿腫等均有報道，但是致顱內感染國內鮮見報道。本病例根據急性起病、高熱、意識障礙逐漸加重、頭痛、頸部強直等臨床癥狀。并結合血常規及腦脊液常規及生化回報，診斷顱內感染明確，頭顱MRI檢查顯示：可見顱內多發化膿灶，診斷為腦膿腫成立。
該患者發病機制考慮為2年前外傷導致顱底骨折伴腦脊液鼻漏，鼻漏愈合后出院，但是出院后患者家屬代訴鼻腔偶有清水流出，入院前1周曾有上呼吸道感染癥狀，考慮患者顱底骨折雖然鼻漏愈合，但是骨性屏障破壞，因上呼吸道感染通過鼻腔進入顱內造成感染。本病例診斷明確，盡早應用了敏感抗生素萬古霉素，并多次行腰椎穿刺術治療，使病情得到了控制，病程縮短，住院17d，臨床癥狀消失，腦脊液化驗正常，血常規正常，體溫正常，下地活動正常后出院。出院后繼續應用抗生素治療1個月并隨訪至今未見異常。