病例概要
患者男，81歲，糖尿病20年，胰島素治療15年。入院查：身高167cm，體重58kg，腰圍79cm；空腹血糖21.2mmol/L；尿常規示：酮體1+，葡萄糖3+；尿微量白蛋白 99mg/L，靜脈血糖 16.78mmol/L，HbA1c 6.7%，高密度脂蛋白1.04mmol/L。診斷：糖尿病酮癥。先給予常規人胰島素6u-6u-6u+NPH 4u，治療中出現晚餐前血糖3.9mmol/L，調整方案為門冬胰島素10u-8u-6u+地特胰島素8u，但血糖波動仍較大，空腹血糖一天高、一天低，高時可達15-16mmol/L，低時可到4-5mmol/L。
核心討論問題
該患者血糖波動較大應如何調整治療方案？
專家在線點評概述
對于該患者病程長，體型偏瘦，因此適合應用胰島素治療。需要明確血糖控制目標，主要分為三層：1.對于老年若沒有并發癥，預期壽命較長，則可以將血糖控制目標定為＜7%；2.若已有并發癥，但各臟器功能仍沒有受到嚴重影響，則可以將血糖控制目標定為＜7.5%；3.若已有并發癥，且有臟器功能受損，預期壽命小于5年，則血糖控制目標定為＜8-8.5%。因此，對于該患者血糖總體波動在7-26mmol/l，但HbA1c才6.7%，應懷疑檢測是否準確，若檢測準確的前提下，則說明患者經常存在低血糖。
糖尿病患者每日胰島素總量為0.5-1.0 U/kg/d，基礎胰島素用量占全天總量的50%，三餐前胰島素用量占總量50%。調整血糖應先調空腹血糖，再調整餐后血糖。從患者目前的血糖譜看，餐時胰島素劑量偏大，導致有些餐后血糖的點低于餐前血糖水平，從而引起低血糖反應后高血糖。
所以，一定要先把基礎胰島素鋪墊好，2型糖尿病患者還可以加用二甲雙胍來改善胰島素抵抗。在藥物治療之外，還應指導患者飲食，若患者應用不會引起低血糖發生的降糖藥物，則飲食時間可以相對靈活，但若使用易引起低血糖的藥物，則飲食應定時定量，盡量減少升糖指數較高食物的攝入，從而減少血糖波動。