一日雙相，終身雙相？——談雙相障礙診斷的穩定性

　　對于絕大部分臨床科室而言，診斷可通過確認潛在的生物學進程而得到支持。然而在精神科，由于缺乏客觀指標，精神障礙的診斷仍主要依賴臨床表現的橫斷面評估，很多時候甚至需要去“湊”綜合征，對病史信息的解讀也經常發生變化。因此，精神障礙診斷的穩定性，即長期隨訪期間診斷保持不變的幾率，始終存在爭議。

　　雙相障礙（BD）的病程及臨床表現較為復雜，準確診斷很有難度。診斷不足可導致患者長期接受不到有效的治療，過度診斷則可導致患者使用不必要的藥物及失去診療其他疾病的機會。雖然臨床及研究意義重大，但針對雙相障礙診斷的穩定性，目前研究仍存在不足。

　　研究簡介

　　一項近期發表于Harvard Review of Psychiatry的綜述中，一組研究者通過回顧相關文獻，討論了雙相障礙診斷的穩定性以及可能影響這一穩定性的因素。

　　簡言之，研究者對MEDLINE及EMBASE數據庫進行了全面檢索，共納入了1980-2016年間收錄的探討精神障礙診斷穩定性的37篇文獻。研究者重點對以下兩個指標進行了分析：

　　▲ 前瞻一致性：概念上類似于陽性預測值，指初次評估時被診斷為雙相障礙的患者中，在末次評估時仍被診斷為雙相障礙的個體比例。

　　▲ 回顧一致性：概念上類似于敏感度，指末次評估時被診斷為雙相障礙的患者中，在基線時也被診斷為雙相障礙的個體比例。

　　研究結果

　　37項研究中，大部分（67.5%）于歐洲及北美開展；25項采用前瞻性設計，12項采用回顧性設計；27項研究使用前瞻一致性及回顧一致性作為評估工具。聚焦于雙相障礙、精神病性發作、抑郁及一般精神障礙患者的研究分別為6項、18項、10項、3項，涉及雙相障礙患者自身的診斷變化趨勢，以及其他診斷修改為雙相障礙的趨勢。

圖1 納入雙相障礙患者的研究所得到的前瞻（圓形）及回顧（三角形）一致性數據（Cegla-Schvartzman FB, et al. 2018）

　　總體而言，研究所得到的雙相障礙診斷穩定性數據落在可接受的范圍內，前瞻一致性及回顧一致性平均值分別為77.4%和67.6%。具體到各類研究：

　　雙相障礙研究（n=6）

　　這些研究主要關注了雙相障礙患者自始至終的診斷穩定性，不同研究的結果差異較大，前瞻一致性平均為66.8%（95% CI, 65.4-68.1），回顧一致性平均為39.9%（95% CI, 38.7-41.3）。

　　換言之，單純基于這6項研究，每3名初次評估被診斷為雙相障礙的患者中，有2人在末次評估時仍維持雙相障礙的診斷。每5名末次評估時診斷為雙相障礙的患者中，有3人由其他診斷（如單相抑郁）修改而來。

　　精神病性發作研究（n=18）

　　這些研究主要關注了診斷由精神病性發作修改為雙相障礙的比例，大部分針對的是首發精神病患者。

　　基于5項回顧性研究，前瞻一致性平均為76.4%（95% CI, 73.4-79.5），回顧一致性平均為76.9%（95% CI, 69.5-83.3）。

　　基于13項前瞻性研究，前瞻一致性平均為79.0%（95% CI, 75.9-82.2），回顧一致性平均為76.7%（95% CI, 72.6-80.7）。

　　有研究者發現，在急診（ER）診斷的精神病性障礙敏感性高，而特異性低。

　　抑郁研究（n=10）

　　這些研究主要關注了診斷由單相抑郁修改為雙相障礙的患者比例。

　　4項回顧性研究中，樣本量最大者為69,792，隨訪期最長者為30年，診斷由抑郁修改為雙相障礙的患者比例為5.65%-32.8%不等。女性、年齡較大及存在精神病性癥狀的患者日后被診斷為雙相障礙的可能性更大。

　　6項前瞻性研究中，樣本量最大者為8,588，隨訪事假最長者超過20年，診斷由抑郁修改為雙相障礙的患者比例為3.9%-39.2%不等。抑郁患者中，情感障礙家族史陽性、多次抑郁發作、存在精神病性癥狀、難治及發病年齡小可升高診斷修改為雙相障礙的可能性。

　　診斷延遲

　　大部分研究者認為，雙相障礙的診斷存在相當長的延遲，但具體數據差異較大。來自哈佛醫學院的數據顯示，從出現雙相障礙癥狀到被診斷，平均延遲9.6年；另有研究者發現，初次就診時，大約70%的雙相障礙患者被誤診，三分之一的患者在10年后才獲得正確診斷。

　　結論

　　總體而言，雙相障礙的診斷穩定性可以接受。與此同時，了解影響診斷穩定性的因素具有重要意義。基于37項研究結果，研究者發現有多個因素與雙相障礙的診斷穩定性及診斷延遲有關。例如，年輕及女性是診斷延遲的高危因素，同時也是單相抑郁轉為雙相障礙的高危因素。此外，物質濫用對于雙相障礙診斷的干擾也需關注：多項研究顯示，物質濫用可改變雙相障礙患者的臨床表現，導致誤診。

　　總體而言，具有以下臨床特征的個體更容易在日后修改診斷：女性，精神病性癥狀，治療過程中存在調整，情感障礙家族史陽性，共病物質濫用，疾病早發或晚發。

　　此外，盡管基于研究數據，雙相障礙的診斷穩定性尚可，但在臨床實踐中，人們對于心境事件發作間期的認識仍明顯不足，尤其是存在邊緣型人格障礙的患者，以及雙相障礙 II 型患者。未來仍需進一步開展研究；畢竟，雙相障礙診斷穩定性的提高及診斷的提前，對患者而言無疑利好。