1.5術后病情
兩期手術均順利，患者第一階段手術術后第3天及第5天分別拔出兩側鼻腔填充物，無腦脊液鼻漏發生，無尿崩、激素水平紊亂和水鈉電解質紊亂發生，無顱內感染發生。總體恢復良好，患者術后自訴視物明顯較術前清晰。但第二次行三腦室占位切除術后患者出現嚴重丘腦損傷反應，術后給予地塞米松（10mg，每天1次，靜滴）治療，緩解丘腦反應及患者應激狀態。
患者血糖水平術后升高，每小時監測血糖并動態調節微量泵泵注胰島素控制血糖，當患者血糖<13.9mmol/L，給予5%氯化鈉注射液">葡萄糖氯化鈉注射液500mL+胰島素6IU+10%氯化鉀10mL靜滴；當血糖>13.9mmol/L，給予氯化鈉500mL+胰島素8IU+10%氯化鉀10mL靜滴，補鉀控制在7～9g/d，液體量控制在2500～3000mL/d；患者術后第2天出現雙側瞳孔散大并對光反射遲鈍，雙側上瞼下垂，復查MR提示E-W核區水腫明顯，予甘露醇脫水治療，治療期間動態觀察患者頭顱CT及病情變化，根據檢查結果調整用藥方案，前6d以每8h250mL靜滴，之后復查頭顱CT提示E-W核區水腫較前改善，故改用每8h125mL靜滴，3d后停用甘露醇，同時為避免間腦區域血管痙攣缺血或梗塞，給予尼膜同注射液持續泵入治療。
于術后第3天拔出腦室術區內引流管，并于次日行腰椎穿刺術，放置腰大池引流管持續引流腦脊液（放置1周后拔除），期間使用頭孢曲松注射液（2g，每天1次）抗感染治療。術后第8天，患者神情語利，對答切題，左側瞳孔3.0mm，右側瞳孔3.5mm，對光反射遲鈍，但雙側上瞼仍無法上抬。余神經查體未提示明顯異常，動態監測電解質未見異常改變。患者住院治療35d后病情好轉出院，出院時患者雙側上瞼仍無法上抬，右側瞳孔3.5mm，對光反射遲鈍，后期電話隨訪1次，患者上述異常癥狀仍未恢復。
2.討論
多原發腫瘤發病機制及發展規律目前研究甚少。既往報道此病例多發生在頭顱放療后或與家族性腫瘤綜合征有關，而我院收治該患者既往無頭顱放療史及家族性腫瘤病史。同時據既往文獻報告這種多發異源性顱內腫瘤以膠質瘤和腦膜瘤并發多見，也有垂體腺瘤合并腦膜瘤的報告，但垂體腺瘤同時合并三腦室室管膜瘤是極為罕見。患者起初以“視力減退2年余、頭痛頭暈1月余”來院就診，依據其臨床癥狀及體征我們不難定位患者病變位于鞍區或枕葉可能性較大。
進一步完善CT檢查，提示其鞍區內類圓形軟組織影，大小約2.4cm×2.1cm，并雙側側腦室及三腦室擴大，考慮垂體腺瘤可能。鞍區明顯病變與視力減退相符，也許很多時候我們便止步于此，以垂體瘤收住并行手術治療。但是，進一步思考分析，首先鞍區病變對于患者近1個月發生的持續性頭部劇烈脹痛的解釋稍有牽強；其次鞍區病變不能充分解釋患者頭部CT影像中幕上腦室系統擴張的表現。
于是我們進一步分析相關影像資料及完善頭顱核磁檢查后發現患者第三腦室后部同時存在一軟組織影，考慮三腦室后方占位致腦脊液循環受阻，后經分期手術及術后病理證實，患者鞍區病變為垂體腺瘤，第三腦室病變為室管膜瘤，為兩種不同性質腫瘤，且位于顱內不同部位。這種不同部位且異源性多發腫瘤極為罕見。因此，在臨床工作中對于臨床及影像學表現不能用單一病變解釋時，要警惕多發不同類型腫瘤的可能。
該患者第三腦室病變位于三腦室后部及中腦導水管頂部，但就診時未完全堵塞腦脊液循環通路，未立即危及患者生命安全，故結合患者兩個腫瘤的部位及手術的難易程度、術后的并發癥等因素，我們選擇一期行經鼻蝶鞍區病變切除，二期行經縱裂胼胝體入路三腦室腫瘤切除。對于顱內多發異源性腫瘤的手術策略，并沒有固定的方案及順序，它需要依據危及患者生命安全的主要矛盾、不同病變所在部位、切除時的手術難易程度及術后恢復和并發癥等諸多因素綜合分析做出對患者有益的個體化治療策略。