慢性牙周炎是由菌斑微生物引起的牙周支持組織的感染性疾病，以菌斑為始動因子，多種局部及全身危險因素共同參與其發生發展過程。糖尿病是目前已被大家熟知的牙周炎高度危險因素，同時牙周炎也可能增加糖尿病并發癥發生的危險，二者相互影響，其影響機制可能包括以下方面：①糖尿病患者機體免疫狀態的改變導致牙周炎的發生，加重組織損傷程度；②高血糖狀態提高機體對細菌感染的敏感性；③炎癥介質表達和分泌增強導致胰島素抵抗。
臨床上，糖尿病主要影響牙周炎的發生與發展進程，如血糖控制不良，牙周炎癥加重，易發生牙周膿腫，早期牙槽骨破壞，牙齒松動；血糖控制良好則牙周狀況往往好轉。本文報告伴2型糖尿病的慢性牙周炎病例1例，基礎治療后失訪7年，血糖控制差，牙周破壞迅速，對于此類患者，良好的血糖控制及定期復查是牙周治療的關鍵。
1.病例報告
一般情況：患者，男，年齡32歲，于2009年2月于本院牙周科就診，主訴：牙齒松動，牙齦出血半年。現病史：半年來患者自覺牙齒松動，牙齦出血，自行口服奧硝唑，稍緩解，病情反復發作，時有口腔異味；平均每天刷牙1次，時間不足1min。既往史：自述2型糖尿病9年，口服降糖藥，空腹血糖約7.0～8.0mmol/L，無家族性糖尿病史。臨床檢查：口腔衛生差，煙斑明顯，軟垢Ⅰ～Ⅱ度，齦上牙石Ⅰ～Ⅱ度，可探及齦下牙石，牙齦暗紅色，齦乳頭呈球形，與牙面分離，質地松軟，探診出血（bleeding on probing，BOP）陽性，部分牙齒牙齦退縮（gingival recession，GR）約1mm，Florida牙周電子探針檢查顯示：探診深度（probing depth，PD）約2～6mm，附著喪失（attachment loss，AL）約1～4mm，無溢膿，#36頰側Ⅱ度根分叉病變，#12、#11、#22、#36、#32、#31、#41、#42、#43Ⅰ度松動，覆牙合覆蓋基本正常，無齲齒，詳見圖1A、C。
圖1 2009年初診口腔檢查結果。A：口內正面開牙合位數碼照；C：Florida檢查表；
血液檢查：空腹血糖7.78mmol/L。X線檢查：牙槽嵴頂模糊，牙槽骨水平吸收約為根長1/3，下前牙牙槽骨吸收至根中1/3，#36根分叉牙處槽骨吸收，詳見圖1B。診斷：伴2型糖尿病的慢性牙周炎（中度）。預后判斷：中度骨吸收，口腔衛生維護尚可，#36Ⅰ度根分叉病變，Florida危險六因素分析為高風險因素（圖1D），血糖控制良好的情況下，預后可/一般。
圖1 B：曲面斷層片；D：六因素風險評估表
治療計劃：口腔衛生宣教；嚴格控制血糖濃度；牙周基礎治療；牙周手術治療；牙周維護治療。治療過程：菌斑控制，全口分次進行齦上潔治、齦下刮治、根面平整，菌斑顯示，指導患者正確口腔維護方法，治療期間配合使用抗生素預防感染。該患者于2009年3月基礎治療結束后，患者口腔衛生尚可，軟垢Ⅰ度，牙齦紅腫消退，無探診出血，下前牙牙齦退縮約1～2mm，PD≥4mm位點11個，全口菌斑指數40%，詳見圖2A。此次復診對殘留深袋行二次齦下刮治和根面平整，進行牙周風險因素評估，詳見圖2B。
圖2 2009年基礎治療后1個月口腔檢查結果。A：Florida檢查表；B：六因素風險評估表
基礎治療完成后患者失訪7年，2016年3月再次復診，主訴牙周疾病加重，1年前因血糖控制不佳曾住院治療。臨床檢查：口腔衛生差，軟垢Ⅱ度，齦上牙石Ⅰ度，可探及齦下牙石，牙齦紅腫，呈暗紫色，BOP（+），探診牙周袋，齦緣可見膿液溢出，PD約4～9mm，AL約2～10mm，牙齦退縮2～4mm，牙齒移位，牙間隙明顯，#17、#26，#37、#46頰側Ⅰ度根分叉病變，#16、#36頰側Ⅱ度根分叉病變，#16、#14、#13、#12、#22、#37、#36、#35、#34、#33、#46松動I度，#32、#43松動Ⅱ度，#21、#31、#41、#42、#47松動Ⅲ度，詳見圖3A、C。血液檢查：空腹血糖13.08mmol/L；X線檢查：牙槽嵴頂稍模糊，牙槽骨水平吸收至根中1/3～根尖1/3，#33、#37、#47近中遠中牙槽骨角形吸收，其中#21、#31、#41、#42牙槽骨吸收至根尖，#47根尖區低密度影，骨硬板消失，見圖3B。預后判斷：重度牙槽骨吸收，Ⅰ～Ⅱ度根分叉病變，牙松動達Ⅱ～Ⅲ度，血糖控制不良，Florida危險六因素分析為高風險因素（圖3D），預后為差/可疑。治療計劃：僅進行應急處理，建議患者先控制血糖，待血糖控制后盡快進行牙周治療。
圖3 2016年復診口腔檢查結果。A：口內正面開牙合位數碼照；B：曲面斷層片；C：Florida檢查表；D：六因素風險評估表
2.結果
根據Lang提出的牙周炎復發評估系統進行復發風險評估：BOP（+）位點＜10%，PD≥5mm牙周袋檢出1個，暫無牙齒喪失，骨喪失/年齡（BL/Age）為0.5，以上均為低復發危險度；吸煙每日少于10支，為中度復發危險度，全身系統疾病糖尿病為高復發危險度，故評估為中度復發危險度，此時全身危險因素為該患者主要問題。患者2016年復診時的牙周與2009年初次牙周治療后牙周檢查相比，牙周狀況加重明顯，牙齦退縮明顯，牙周探診深度普遍增加，深袋比例增加，Ⅱ-Ⅲ度松動牙數明顯增加，多位點牙周膿液溢出，詳見表1。牙槽骨吸收加重，風險評估為高風險度，此時全身因素及牙周因素均為高危險因素。
表1 2009年基礎治療后1個月與2016年復診牙周狀況比較
