??心臟起搏器植入用于治療嚴重緩慢性心律失常如完全性房室傳導阻滯（complete atrioventricular block，CAVB）、病態竇房結綜合征（sick sinus syndrome，SSS）等，已使眾多兒童受益。盡管兒童植入病例數僅占植入總量的1％左右，但是兒童起搏器植入所面臨的諸多問題，如植入途徑、導線植 入部位、起搏模式選擇、起搏參數設定、術后并發癥防治等等一系列問題都需要深入研究［1］。兒童不是縮小版的成人，不同年齡、不同病情、不同身高、體重的 兒童進行起搏器植入都需要個體化、精準化的治療方案。本文擬就近年來兒童起搏器植入在植入方式、導線植入部位、術后并發癥防治等方面的應用進展進行綜述及 思考，為進一步優化、改善兒童起搏器植入預后、降低并發癥發生率提供思路。
1?兒童起搏器的植入方式
??兒童起搏器的植入方式可分為心內膜植入、心外膜植入或者鑲嵌式植入等。心內膜植入的優勢在于導線經靜脈血管途徑直接固定于心內膜，一般而言起搏閾值更 低、起搏效果更穩定、起搏器使用年限更長；且導線斷裂、脫位等術后并發癥發生率較低。缺點在于對于小年齡嬰幼兒因血管內徑狹小、胸廓部位皮膚、皮下組織菲 薄導致囊袋制作困難等原因使用受限；且不適用于復雜型先天性心臟病術后無法經靜脈血管途徑送入電極至心內膜的病例。與之相反，心外膜植入則適用于各年齡段 不同體重的患兒，且對血管畸形或心內結構異常無法進行心內膜植入的患兒是唯一選擇方案。缺點在于由于起搏閾值不穩定、起搏導線易受骨骼、肌肉壓迫導致磨 損、乃至斷裂。鑲嵌式植入則綜合了心內膜起搏與心外膜起搏的優勢，對于部分特殊病例如首次植入后靜脈血管閉塞但需要起搏器升級更換，以及兒童心臟再同步化 治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）等有獨特的臨床應用價值。
??兒童起搏植入的難點之一在于大部分病例需要終生起搏，其生命周期內需要接受多次起搏器更換、起搏導線更換。對于心內膜植入而言，可供植入的血管通路只 有左右頭靜脈、 腋靜脈、 頸內靜脈、鎖骨下靜脈。對于小年齡、低體重兒童，受限于血管內徑大小，能夠進行心內膜植入的只有鎖骨下靜脈以及頸內靜脈，因此必須考慮到植入后可能發生的 血管閉塞、 血栓形成等情況， 以及未來可能存在升級雙腔起搏或CRT時血管路徑的困難。目前國內外多項研究均認為對于10 kg以上兒童， 在沒有心內分流、 植入金屬三尖瓣或擬操作血管畸形無法進行心內膜植入等情況以外，應首選心內膜起搏， 而對于其他病例應考慮心外膜起搏［2－6］。國內曾有報道指出對于15 kg以下兒童，若選擇經鎖骨下靜脈途徑心內膜起搏均應通過超聲測定血管內徑， 若內徑＜5 mm則是發生血管并發癥的高危因素［7］。同樣有研究認為， 年齡低于3周歲、 起搏導線直徑與患兒體表面積之比＞6.6mm2/m2時，同樣導致血管并發癥風險增加［8］。同時有研究推薦對于1歲以下、先天性心臟病術后、心內膜起搏 器植入術后給予預防性抗凝治療3～6個月，以降低術后血管栓塞的發生率［9］。
??此外，選擇哪條靜脈血管進行心內膜植入同樣值得探究。通常情況下，兒童起搏器植入首選為左或右側鎖骨下靜脈，對于鎖骨下靜脈穿刺困難的患兒可選擇經右 側頸內靜脈植入。若選擇經右側頸內靜脈植入，起搏導線必須經穿刺點過皮下隧道進入右側起搏器囊袋，由此導致導線的折疊、皮下隧道的制作都是引起術后并發癥 的危險因素。對于囊袋部位的選擇，建議以左側囊袋為主。人群中右利手占多數，且大部分運動中右手使用強度也遠高于左手， 若選擇右側囊袋， 可能因長時間右手高強度活動對囊袋側皮膚、皮下組織、 胸大肌造成牽拉， 影響囊袋愈合以及增加導線的磨損程度。對于囊袋深度，選擇肌層下囊袋更安全、穩妥，對起搏器保護以及防止起搏器在囊袋內移位、降低囊袋出血、穿孔等并發癥 均有優勢。但是，從現有經驗來看，在面臨起搏器升級更換時，肌層下囊袋會帶來更復雜的粘連組織分離、更大的手術操作創面，增加更換時的手術難度及風險。因 此對于皮下脂肪豐富的年長兒，是否可以考慮胸大肌筋膜下囊袋植入是未來值得探索的課題。
??總體而言，對于10 kg以上無血管畸形兒童病例，選擇心內膜起搏植入是安全、可靠的。而且隨著起搏器以及起搏導線的迭代及升級，無導線起搏器、或更精巧耐用的起搏電極均是未來應用發展的方向，對于兒童起搏器植入方式也將帶來進一步的變革。
2?兒童起搏器電極導線植入部位的選擇
??心內膜心室起搏電極導線植入部位通常可分為右室心尖部、右室流出道以及右室間隔部。傳統右室心尖部植入操作相對簡單、起搏閾值穩定、導線脫位發生率 低。但有研究提示長期右室心尖部起搏可造成心室收縮失同步，由此帶來的左右心室矛盾運動可引起心功能不全［10－12 ］。其中部分病例需要后期更換心室起搏位置，或接受雙心室起搏、CRT植入等。右室流出道起搏相對于右室心尖部起搏在心室收縮失同步方面稍有改善，且有研 究提示流出道起搏有不亞于心尖部起搏的穩定性，因此右室流出道成為大部分臨床醫師的首選植入區域［13－15 ］。間隔部起搏又可分為高位間隔部、中位間隔區，總體而言，間隔部起搏更符合生理性起搏特點，尤其是近年來成人心內膜起搏已越來越傾向于希氏束或左束支區 域起搏，無論從起搏電生理還是臨床短期隨訪均取得較好的結果［16］。近年來兒童左束支起搏個案報道也越來越多［17－18］，隨著技術操作的成熟和配套 起搏電極的完善，極有可能成為未來兒童心內膜心室起搏的發展方向。
??不可否認的是，兒童患者受限于血管條件、心腔大小等因素，選擇除心尖部位以外區域植入均會給操作帶來一定困難，對于合并存在心臟結構改變的患兒如先天 性心臟病術后患兒更是難上加難［19］。此外，隨著兒童生長發育，心腔容積及室壁厚度必然逐步增加，希氏束或左束支起搏能否持續保持較好的閾值以及起搏穩 定性，有待進一步的隨訪觀察。因此，對于小年齡、低體重兒童，經心內膜心室起搏可首選右室流出道或右室心尖部起搏，以保證起搏穩定性；對于年長兒可根據病 情需要嘗試左束支及左束支區域起搏。
??若選擇心外膜心室起搏，考慮到兒童對于長期心室起搏的依賴和左室起搏所帶來的更符合生理性心電活動的優勢，應首選左室高側壁無血管區域進行植入。國內 外多項臨床研究均顯示此區域起搏相較于心外膜右室起搏有相同的起搏穩定性，但有更好的心功能獲益。若參數設置得當，保持較好的左室起搏率有不亞于CRT的 起搏效果［10－11，20］。
??對于心房起搏導線的植入部位，固定于右心耳部位無論是安全性、有效性均有優勢。但對于兒童患者而言，心房容積較小，心房電極配套塑形鋼絲并不適合操 作，需根據患兒心臟形態、大小對鋼絲進行二次塑形，以便于操作。若無法穩定固定于右心耳，可選擇右房高側壁。需要注意的是，選擇右房側壁固定起搏導線需注 意有無膈跳現象，膈神經在縱隔內走行于縱隔胸膜與心包之間，往往貼近右房側壁，若起搏閾值較高，可能引起膈跳。對于CAVB竇房結功能正常病例，若心房感 知功能良好，設定為心房感知、心室起搏模式可避免膈跳的發生且達到良好的房室順序起搏效果。
3?兒童起搏器植入后并發癥的防治
??對于起搏器植入可能出現的并發癥，主要包括起搏導線移位、脫落、斷裂，囊袋血腫、感染以及起搏器依賴綜合征等。由于兒童生長發育特性，兒童起搏導線植 入后會隨著兒童身高的增加而相對變短。過短的導線可對心肌組織造成牽拉，影響心臟機械收縮甚至造成導線移位、脫落、斷裂。術前對患兒生長發育進行整體評估 預估患兒未來身長，估算術中在心腔或者胸膜腔內所留導線長度有助于降低此類并發癥的發生，但對于具體預留長度，并無明確標準。Gheissari等 ［21］提示嬰幼兒預留19 cm，10歲以上預留10 cm基本可滿足生長需要，對于經心內膜途徑植入導線預留部位可在右心房打圈或突入下腔靜脈。具體送入長度目前無法量化，只能預測兒童發育情況并估算決定， 一般而言在右房心內打圈以不超過右房周徑為宜，若送入下腔靜脈，以不突入肝靜脈為宜。起搏導線斷裂可見于植入部位骨骼（如鎖骨、肋骨）對于導線的長期磨 損、擠壓，導致導線絕緣層破裂。對于已發生的導線移位、脫落可根據導線最終在心腔內部位，測定起搏閾值、感知閾值、阻抗等起搏參數情況，若可通過調整起搏 器參數維持起搏器的正常工作，則可避免緊急手術。若起搏器無法正常工作則必須通過手術再次調整導線部位并固定，或者重新植入新的導線。
??囊袋血腫多見于術中止血不徹底或患兒存在凝血功能異常所引起。部分兒童病例因原發病因必須長期服用抗凝藥物（如阿司匹林、華法林等）。有研究推薦對于 此類病例術前3 d改為低分子肝素進行替代， 術中充分、 徹底止血。術后可改回原抗凝藥物， 但必須嚴密監測傷口腫脹、 滲出情況［22］。
??囊袋感染多見于術中、術后無菌操作不當或囊袋內出血引發，其次是術后護理不當。對于囊袋感染的處理，一旦患兒出現傷口部位紅腫熱痛、或可見膿性分泌物 滲出，應及時盡早進行徹底清創。若創面細菌培養陰性，可選擇原部位植入。若血培養或創面培養陽性，則需更換部位重新植入起搏器。
??起搏器依賴綜合征在兒童中發生率不高，多以大年齡兒童為主。究其原因可能與長期單腔起搏所帶來的房室收縮不同步以及右室起搏所引起的心室收縮不同步有 關。有研究表明升級雙腔起搏器或更改心室起搏部位后患兒情況有所改善。也有研究表明對于此部分患兒通過CRT治療可達到更好的療效［23］，但大部分研究 對象均為成人患者，對于兒童病例目前尚缺乏相關研究，有待臨床進一步探索、驗證。
??兒童起搏器植入病例往往需要終身起搏，大部分患兒需要多次更換、升級起搏器以及起搏器導線。因此，綜合衡量患兒初始植入時年齡、體重、原發疾病等問 題，充分考慮兒童生長發育特點及未來可能面臨的起搏器更換、升級等因素，制定個體化、精細化的植入方案是十分有必要的。對于心內膜起搏，可優先考慮右室流 出道起搏，對于大年齡兒童可嘗試左束支區域起搏。對于心外膜起搏，高位左室側壁起搏將使患兒有更多獲益。植入側上肢術后建議減少運動至傷口痊愈。術后需密 切隨訪囊袋狀態、起搏器功能、導線長度以及患兒心功能情況。隨著無導線起搏器、體外充電式起搏器等新技術的研發和應用，越來越多的患兒必將從中獲益，獲得 更好的生存質量。