2.討論
2.1“寂靜肺”的發生原因分析
“寂靜肺”通常是指支氣管哮喘患者因支氣管強烈痙攣或廣泛黏液栓堵塞而出現哮鳴音、呼吸音明顯減弱或消失的一種危重征象。本例患者既往曾診斷為“支氣管擴張”，因未進行高分辨力CT檢查，故不明確是否存在氣道結構改變。患者主訴既往無明顯哮喘發作，但感冒時咳嗽、咳痰較多，此次入院7d前有輕微上呼吸道感染，偶有咳嗽、咳痰，表明此時患者氣道仍處于高反應狀態，且術前實驗室檢查已提示嗜酸性粒細胞百分比升高；這些病史、臨床癥狀和實驗室檢查結果對于預防和診斷麻醉后支氣管痙攣均具有重要指導意義。
術后經呼吸內科會診，本例患者更傾向診斷為“咳嗽變應性哮喘”（即無哮喘典型發作，僅以咳嗽、咳痰為唯一不典型征象的特殊類型的哮喘）。對于類似的哮喘不典型患者，麻醉醫師一定要謹慎評估、充分預防并給予積極有效的處理。
2.2“寂靜肺”臨床表現及診斷
圍手術期嚴重支氣管痙攣，即“寂靜肺”，是一種氣道的危重癥象，具有發病急、病程進展快等特點，其臨床表現對于其診斷具有重要意義，包括聽診雙肺無呼吸音、人工通氣阻力極大呈“鐵肺”手感、氣道壓急劇升高、氣管插管后無EtCO2波形以及低氧血癥等。圍手術期“寂靜肺”與哮喘具有相類似的發病機制。因而，對于上呼吸道感染、哮喘以及過敏體質等氣道高反應患者，在麻醉誘導和拔管過程中，麻醉醫師需提高警惕。
在全身麻醉時，因嗆咳反射被抑制，氣道黏膜功能受損，咽顎肌張力降低，膈肌功能受抑制以及氣道分泌物增多等一系列生理機能改變，與“寂靜肺”的發生有明顯相關性。尤其是癥狀未完全控制的哮喘患者以及長期吸煙史并伴有近期上呼吸道感染的患者發生圍手術期“寂靜肺”的概率顯著增高。
需要注意的是，某些麻醉藥物可誘發圍手術期“寂靜肺”的發生，例如，阿曲庫銨、美維庫銨等肌肉松弛藥具有組胺釋放作用，故不宜用于哮喘患者。對于特異性過敏體質患者（如過敏性鼻炎患者），有組胺釋放作用的藥物更易誘發支氣管痙攣，甚至是“寂靜肺”。
本患者雖未使用上述可誘發“寂靜肺”的藥物，但羅庫溴銨有輕微組銨釋放作用，故不排除其為誘發因素之一。雖然最近有關于順苯磺酸阿曲庫銨在體內引起組胺釋放的相關報道，但是對于“寂靜肺”高危患者，使用順苯磺酸阿曲庫銨可能更加安全。
2.3“寂靜肺”的預防
為預防圍手術期“寂靜肺”的發生，術前應詳細了解患者病史，對上呼吸道感染以及哮喘患者，控制病情在穩定水平，術前需進行呼吸功能測定，必要時請呼吸內科會診。麻醉誘導前充分預氧合，并保證足夠的麻醉誘導深度。Takiguchi等研究表明，應用利多卡因在氣管插管前進行充分的氣道表面麻醉，可降低支氣管痙攣和“寂靜肺”的發生風險，但要控制噴藥的速度和濃度，避免因其對氣道的刺激作用而引起氣道收縮。在麻醉誘導前經靜脈給予利多卡因1.5mg/kg，亦可以降低氣管插管時的氣道反應。
此外，為預防圍手術期“寂靜肺”的發生，還需要在圍手術期維持適當的麻醉深度，并要注意進行氣道內操作時，動作輕柔，盡可能減輕對氣道的刺激。在淺麻醉狀態下，鎮痛、肌松不完全以及氣管插管、氣管拔管、吸痰等氣道內操作和手術牽拉等刺激均與圍手術期“寂靜肺”的發生顯著相關。并且，當氣管導管插入過深刺激隆突時，可引起膽堿能神經亢奮而誘發支氣管痙攣，嚴重者也可導致“寂靜肺”的發生。
本例患者在麻醉誘導過程中，不排除因輸液管路彎折、輸液速度過慢，導致藥物沒有充分進入靜脈管路，并在肌肉松弛藥未完全起效的情況下即實施了首次氣管插管操作，氣管導管對氣道的強刺激、插管操作不夠輕柔等都可能成為“寂靜肺”的誘發因素。
尤其需要注意的是，氣管插管后一旦出現聽診雙肺無呼吸音，人工通氣阻力極大呈“鐵肺”手感，氣道壓急劇升高，不可見EtCO2波形時，不應急于拔除氣管導管，首先需要借助可視喉鏡或軟鏡等氣道管理工具確認氣管導管是否在氣道內，從而有效避免盲目拔管、再插管等機械性操作對氣道的不必要刺激。因其不僅可能會加重氣道痙攣狀態，甚至可能出現因無法完成再次氣管插管操作，不能建立安全、有效的氣道，從而威脅患者圍手術期生命安全。
吸入麻醉藥七氟醚有很強的支氣管擴張作用，是預防和緊急處理支氣管痙攣患者的理想用藥。對于一般狀況良好、血流動力學穩定的患者，可采用丙泊酚實施靜脈麻醉誘導；對于血流動力學不穩定的患者，麻醉誘導用藥可考慮使用氯胺酮或依托咪酯。盡管阿片類藥物可增加氣道反應性，但是芬太尼、瑞芬太尼以及舒芬太尼因其很強的鎮痛作用在臨床實踐中仍然作為氣道高反應性患者麻醉誘導和麻醉維持的首選用藥。