冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識詮釋

  冠狀動脈痙攣是缺血性心臟病的共同生理病理基礎，并廣泛參與冠心病的發生和發展，其臨床表現復雜，不僅僅限于變異性心絞痛。２０１５年由向定成、曾定尹、霍勇教授等專家制定的《冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識》發表于《中國介入心臟病學雜志》。中國醫科大學附屬第一醫院的曾定尹教授從冠狀動脈痙攣的概念、流行病學、診斷和治療四個方面對該共識進行了詮釋。

    一、冠狀動脈痙攣綜合征（ＣＡＳＳ）新概念

    （一）冠狀動脈痙攣的研究歷程與認識

    早在十八世紀中葉，病理學家便在急性心肌梗死（ＡＭＩ）患者的尸檢中發現，５０％--７０％的ＡＭＩ猝死的患者冠脈固定狹窄＜５０％。１８４５年，Ｌａｔｈａｍ提出冠狀動脈痙攣（ＣＡＳ）可導致心絞痛。１９１０年，Ｏｓｌｅｒ認為，冠脈粥樣硬化時，任何用力可引起心肌缺血和痙攣。１９２７年，Ｇａｌｌａｖａｒｄｉｎ首先提出ＣＡＳ可導致冠脈閉塞。１９５９年，Ｐｒｉｎｚｍｅｔａｌ首次報道了變異性心絞痛發作時心電圖表現ＳＴ段抬高，提出是由ＣＡＳ所致。２０世紀末至今，隨著冠脈造影技術的廣泛應用，發現冠脈痙攣也可以發生于穩定性和不穩定性心絞痛患者。

    （二）冠狀動脈痙攣概念

    冠狀動脈痙攣是一種病理生理狀態，因發生痙攣的部位、嚴重程度以及有無側支循環等差異而表現為不同的臨床類型，包括ＣＡＳ引起的典型變異型心絞痛、非典型ＣＡＳ性心絞痛、急性心肌梗死（ＡＭＩ）、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無癥狀性心肌缺血等，統稱為冠狀動脈痙攣綜合征（ＣＡＳＳ）。

    二、ＣＡＳＳ流行病學

    目前缺乏總體人群的流行病學資料，現有資料均來自臨床因胸痛懷疑ＣＡＳＳ的高危人群。日本研究的陽性率為４３％，韓國研究的陽性率為４８％，我國一項研究發現陽性率高達７５％。不同研究的陽性率差異較大，其原因可能主要與入選人群的基本特征略有差異相關。

    三、ＣＡＳＳ的臨床類型和檢測方法

    （一）常見臨床類型

    １、典型ＣＡＳ性心絞痛（變異型心絞痛）

    其病理基礎是ＣＡＳ導致冠狀動脈完全或近乎完全閉塞，心絞痛發作具有顯著的時間規律性，多在后半夜至上午時段發作，但也可發生于其他時間。患者運動耐量有明顯的晝夜變化，清晨輕微勞力即可誘發，但午后即使劇烈的體力活動也不會誘發。發作時心電圖呈一過性ＳＴ段抬高，Ｔ波高聳，或Ｔ波假性正常化。冠狀動脈造影多可見動脈硬化斑塊，激發試驗多誘發出局限性或階段性痙攣。

    ２、非典型ＣＡＳ性心絞痛

    病理基礎為冠狀動脈痙攣導致不完全閉塞、或彌漫性痙攣、或完全閉塞但有側支循環形成，產生非透壁性心肌缺血。臨床表現為在靜息狀態、尤其是空氣不流通的環境下容易發作的輕度胸悶，伴有心電圖ＳＴ段下移和（或）Ｔ波倒置，多數持續時間相對較長且容易被呼吸新鮮空氣、輕度體力活動等興奮交感神經的動作減輕。冠狀動脈造影常無顯著狹窄，乙酰膽堿激發試驗可誘發彌漫性ＣＡＳ，少數為局限性痙攣。

    ３、ＣＡＳ誘發ＡＭＩ

    完全閉塞性痙攣持續不能緩解即導致ＡＭＩ，多數在夜間或靜息狀態下發作，部分年輕患者常有精神創傷、過度勞累、大量主動或被動吸煙、***或大量飲酒等病史，臨床表現類似ＳＴ段抬高ＡＭＩ。在癥狀緩解后或在冠狀動脈內注射硝酸甘油后，造影顯示無顯著狹窄，若痙攣持續時間長可繼發血栓形成，但抽吸血栓后多無顯著殘余狹窄。

    ４、ＣＡＳ誘發心律失常

    嚴重而持久的ＣＡＳ可誘發各種心律失常，左冠狀動脈痙攣多表現為室性心律失常，嚴重者可發生室性心動過速、心室顫動、甚至猝死；右冠狀動脈痙攣則多表現為心動過緩、竇性停搏或完全性房室傳導阻滯。

    ５、ＣＡＳ誘發心力衰竭

    反復發作的彌漫性ＣＡＳ可導致缺血性心肌病，臨床表現為進展性的胸悶及呼吸困難，超聲顯示心臟擴大、彌漫性或階段性室壁運動減弱及射血分數降低，部分患者可能有心絞痛或ＡＭＩ病史，但多數患者缺乏明確的胸痛、胸悶癥狀，可能與長期反復發作的多支血管彌漫性痙攣相關。與一般心力衰竭患者不同的是，鈣通道阻滯劑（ＣＣＢ）在改善癥狀的同時能顯著逆轉心功能及室壁運動。

    ６、ＣＡＳ誘發無癥狀性心肌缺血

    動態心電圖監測可表現為ＳＴ段抬高或壓低而無明顯癥狀。

    （二）檢測方法

    １、非激發試驗方法

    （１）發作時心電圖：典型ＣＡＳ表現為ＳＴ段抬高０。１ｍＶ和（或）Ｔ波高聳（包括Ｔ波假性正常化），伴對應導聯ＳＴ段壓低，但臨床難以捕捉；非典型ＣＡＳ表現為ＳＴ段壓低或僅Ｔ波倒置；無癥狀性心肌缺血患者僅有上述ＳＴ--Ｔ改變而無胸痛癥狀。

    （２）動態心電圖：可提高捕捉到發作時心電圖的幾率，但檢出率僅為２０％--３０％。

    ２、聯合負荷試驗診斷方案

    符合下面三個特征即可考慮診斷為冠脈痙攣：（１）靜息狀態下發作胸悶或胸痛；（２）心電圖運動試驗陰性或運動終止后恢復期出現缺血性ＳＴ段改變，包括ＳＴ段抬高或壓低≥０。１ｍＶ；清晨易誘發，午后不易誘發，結合臨床綜合判斷；（３）核素灌注心肌顯像負荷試驗呈現反向再分布。

    ３、非創傷性激發試驗

    非創傷性激發試驗包括冷加壓試驗、過度換氣試驗、清晨運動試驗等，盡管安全、特異性較高，但因敏感性腳底。

    聯合應用可能提高診斷價值，且在清晨進行能提高檢測陽性率。例如：過度換氣與冷加壓試驗聯合，過度換氣與運動試驗聯合。

    ４、創傷性藥物激發試驗

    乙酰膽堿／**激發試驗：①多**造影確保冠脈無明顯狹窄病變；②分別行左右冠脈激發試驗：階梯劑量；③誘發ＣＡＳ，狹窄達９０％以上；④規范操作風險并不高；⑤仍是目前公認的金標準

    ＣＡＳＳ臨床診斷建議：除了極少數患者能捕捉到發作時心電圖外，創傷性藥物激發試驗仍是目前診斷ＣＡＳＳ的金標準，但國內目前缺乏相應藥物，臨床難以開展；積極開展非創傷性激發試驗和聯合負荷試驗的診斷方法，逐步積累我國的經驗；有條件者可積極開展創傷性診斷方法。

圖1 冠狀動脈痙攣綜合征（CASS）診斷流程圖

    四、ＣＡＳＳ的治療

    （一）急性發作期的治療

    原則：迅速緩解持續性ＣＡＳ狀態。

    １、硝酸酯類藥物：首選硝酸甘油，舌下含服或噴霧劑口腔內噴霧。

    ２、ＣＣＢ：短效ＣＣＢ，可與硝酸酯類藥物聯用；推薦地爾硫卓靜滴或冠狀動脈內注射。

    ３、鎮靜鎮痛藥物：慎用**。

    ４、抗血小板藥物：應盡早使用，可予阿司匹林３００ｍｇ和氯吡格雷３００--６００ｍｇ負荷劑量，后續阿司匹林１００ｍｇ／ｄ和氯吡格雷７５ｍｇ／ｄ常規劑量維持。

    （二）穩定期治療

    原則：堅持長期治療，目的是防止復發，減少ＣＡＳ性心絞痛或無癥狀性心肌缺血的發作，避免或降低ＣＡＳ誘發的急性心臟事件。

    １、危險因素和誘發因素的控制：包括戒煙酒、控制血壓、維持適當的體重，糾正糖、脂代謝紊亂，避免過度勞累和減輕精神壓力等。

    ２、藥物治療

    ＣＣＢ：療效最肯定且應用最廣泛的藥物。如地爾硫卓、硝苯地平、氨氯地平和貝尼地平。

    硝酸酯類藥物：其預防ＣＡＳＳ復發的療效不如ＣＣＢ，常用于不能使用ＣＣＢ時的替代或當ＣＣＢ療效不佳時與之聯合。由于有耐藥性，硝酸酯類藥物不宜采用覆蓋全天的給藥方式，應盡可能留下６--８ｈ的空白期以防發生耐受。

    鉀通道開放劑：尼可地爾；禁用于心原性休克、伴有左心室衰竭、低血壓和特異性體質的患者。

    他汀類藥物：改善血管內皮功能，應堅持長期應用，但尚無充分的循證醫學證據。

    抗血小板治療：阿司匹林１００ｍｇ／ｄ，以防發生急性冠狀動脈事件。

    β受體阻滯劑：對于合并有冠狀動脈器質性狹窄或嚴重心肌橋，且臨床主要表現為勞力性心絞痛的患者，若ＣＣＢ和硝酸酯類療效不佳時可以慎重聯合使用高選擇性β受體阻滯劑。對于冠狀動脈無顯著狹窄的ＣＡＳＳ患者禁忌單獨使用。

    中醫藥治療：有研究顯示，中成藥可用于治療ＣＡＳ性心絞痛，但需循證醫學證實。

    對長期藥物治療的推薦：總體而言，ＣＡＳＳ的防止應從病理機制和相關危險因素入手，以控制吸煙、調整血脂、抗血小板和ＣＣＢ為主的綜合防止方案。長效ＣＣＢ是預防ＣＡＳＳ復發的主要藥物，其中地爾硫卓和貝尼地平可以作為首選，若效果欠佳或不能耐受，可換用不同的ＣＣＢ；若單一藥物治療控制不理想，可以聯合應用ＣＣＢ和硝酸酯類；若仍不理想可以換用ＣＣＢ與尼可地爾聯合；若ＣＡＳＳ合并顯著血管狹窄或心肌橋，在使用ＣＣＢ及硝酸酯類無效的情況下，方可考慮ＣＣＢ和（或）硝酸酯類與β受體阻滯劑的聯合應用。所有ＣＡＳＳ患者均不主張單用β受體阻滯劑治療。抗血小板及調脂治療應長期堅持應用。

    ３、非藥物治療

    經皮冠狀動脈介入治療：ＣＡＳＳ患者原則上不主張介入治療，個案報告顯示，中重度冠狀動脈狹窄基礎上合并ＣＡＳ者可能從介入治療中獲益。

    埋藏式自動除顫起搏器：對于因ＣＡＳ誘發的持續性室性心動過速或心室顫動等所導致的心臟驟停存活患者中，在規范藥物治療下仍反復發作者，可在進行充分評估的基礎上考慮安裝埋藏式自動除顫起搏器。

    曾定尹教授指出，該共識是我國專家首次對冠脈痙攣診治提出系統規范化的建議，可為臨床醫生提供實踐參考，并為廣泛開展該領域里的研究起到推動作用。