【一般資料】
女性，59歲，農民
【主訴】
主因:間斷心前區不適3年余,加重10天入院。
【現病史】
.患者入院前3年,勞累及情緒波動后出現心前區不適,呈發作性,每次發作持續時間約數分鐘至10余分鐘,含化硝酸脂類藥物后可緩解,伴心悸,向背部放射;無大汗淋漓,無瀕死感,無明顯氣短。心前區不適,為求診治,來我院就診,測血壓近10天來,患者再次出“145/82mmHg”,心電圖示:竇性心律·心律72次/分廣泛T波異常。遂以“心絞痛”收入院。自本次發病來,精神較差,飲食較差,睡眠差,二便如常。
【既往史】
既往高血壓病史3年,最高“160/110mmHg”,口服“吲達帕胺片”治療,血壓控制尚可;否認肝炎、結核及其他傳染病病史,無外傷、手術及輸血史,無食物及藥物過敏史。預防接種史不詳。
【查體】
體溫36.5℃，呼吸20次/分，脈搏72次/分，血壓145/82mmHg。神清語利,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點,周身淺表淋巴結未觸及腫大。口唇無發紺,頸軟,甲狀腺不大。兩肺聽診呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心界無擴大,心律72次/分,節律規整,心音低頓,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦,無壓痛、無反跳痛,觸無包塊,肝脾肋下未觸及,腹叩鼓音,移動性濁音陰性,腸鳴音存在。雙腎區無叩痛,雙下肢無明顯指凹性水腫。生理反射存在,病理反射未引出。
【輔助檢查】
心電圖示:寅性心律心律72次分分廣泛T波異常。
【初步診斷】
1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病·心絞痛;2.高血壓3級(極高危)。
【鑒別診斷】
急性心包炎：患者心包炎疼痛與發熱同時出現，呼吸與咳嗽時加重，早期有心包摩擦音，入院后，根據患者查體，可明確診斷
【診療經過】
暫給予抗血小板聚集、調脂穩定動脈斑塊、降壓、活血化瘀及對癥支持治療,密切病情變化。
【臨床診斷】
1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病·心絞痛;2.高血壓3級(極高危)。
【病例分析/討論】
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，
病例來源：愛愛醫