臨床資料
患者，男，88歲，不慎從約1m高的樓梯上摔下，傷后即感右髖劇烈疼痛，并且出現站立行走困難，遂被送至當地醫院就診。當地醫院最初評估血流動力學相對穩定（血壓169／88mmHg，心率100次／分），右側恥骨支壓痛陽性，術前骨盆正位X線片提示右側單純的恥骨上支骨折（圖1a）。3h后因下腹部腫物脹痛、進行性少尿、心動過速（110次／分）、血壓進行性下降（81／56mmHg）并出現休克急診轉至我院。
轉入我院后，急診給予吸氧、心電圖監護、導尿、輸血補液等支持性治療。對腹部和骨盆進行急診CT掃描，盆腔內發現大小約20cm×10cm×13cm的巨大血腫（圖1b）。入院后急診補充紅細胞8U以及2000ml新鮮冰凍血漿，但患者血紅蛋白仍進行性下降，從89g／L下降至62g／L。經骨科、普外科、泌尿外科及放射介入急診聯合會診，立即將患者轉移到血管造影室進行急診盆腔血管造影。經左側股動脈選擇性血管造影發現在右側髂外動脈的遠端分支內可見造影劑滲出，源自髂外動脈行于恥骨上支表面，向內下方進入骨盆，未與閉孔血管吻合，經確認是右髂外動脈的一個變異小分支即CoronaMortis（死亡冠）動脈（圖1c，1d），判斷為死亡冠血管損傷。用微導管使死亡冠動脈導管化（圖1e），然后用3mm微線圈栓塞（CookMedical，Bloomington，Indiana），然而，第1個微線圈掉落到血腫中（圖1f）。為了避免再次發生這個失誤，增加了1條左股動脈的介入入路，使用1個12mm氣囊（BardMedical，NewJersey）用于壓迫右側髂外動脈和穩定微導管。第2個3mm微線圈在氣囊的幫助下成功放置（圖1f）。球囊擴張時間小于2min，栓塞后右側髂外動脈血管造影顯示無血流進入死亡冠血管（圖1g）。此外，閉孔動脈及其他微小分支動脈也未見出血（圖1h）。患者隨后被送往重癥監護病房進行進一步的術后處理，給予了8個單位的紅細胞和1500ml新鮮冷凍血漿，血紅蛋白提高至92g／L，術后血流動力學平穩，傷后7d出院。
討論
單純恥骨支骨折是老年骨質疏松患者常見骨折之一，一般采用保守治療。死亡冠血管是髂內外血管之間的異常吻合支以及異常起源的閉孔動、靜脈，其緊貼恥骨上支或髂恥隆起表面，于恥骨上支背面或髖臼窩垂直下行，向內下方進入閉孔內或與閉孔血管相吻合。高能暴力引起的不穩定骨盆骨折往往合并血管損傷，通常對其治療上有較高的警惕。然而低能量恥骨上下支骨折合并的動脈損傷較罕見，往往被忽視而造成嚴重后果。
骨盆骨折合并致命性的大出血，往往累及髂內動脈的分支，包括骶外側支、髂腰支、閉孔支、膀胱支以及臀上支血管，而死亡冠動脈作為髂外動脈和閉孔動脈的異常吻合支也是其中一個潛在的極端危險的出血來源。穩定恥骨支骨折很少引起死亡冠血管致命性出血，而國內鮮有報道，僅有報道2例恥骨支骨折引起的血流不穩但未明確骨折是否穩定以及具體出血部位。骨盆前環骨折及髖臼骨折需注意患者的血流動力學穩定性。如存在血流動力學不穩，就需考慮存在死亡冠血管損傷的可能。特別是高齡和需要抗凝的患者，即使骨盆骨折無明顯移位或垂直旋轉不穩定，也要考慮死亡冠血管損傷的可能，必要時需進行血流動力學的監測。穩定的恥骨支骨折患者單純的骨盆X線片即可明確診斷，并不常規進一步行其他檢查。然而研究表明，骨盆骨折患者若出現盆腔淤青、血紅蛋白下降或存在乳酸酸中毒，應立即進一步使用超聲或CT掃描評估是否存在的出血。如果有條件，最好選擇CT造影，因為CT平掃和B超很難發現在早期階段的小血腫。
在介入栓塞治療問世之前，對于懷疑死亡冠損傷并血流動力學不穩定的患者多采用剖腹探查和血管結扎，但死亡率較高，臨床療效并不滿意。首先，探查出血部位后，軟組織及已形成血腫對損傷部位的填塞作用將會丟失。其次，在外科手術中通常很難發現細小分支血管出血，即使發現也很難區分是否為醫源性探查損傷所致。在這種情況下，診斷性血管造影以及隨后的栓塞治療可能會發揮重要作用。與開放手術治療相比，出血部位定位容易，出血控制迅速，侵襲性和并發癥率降低療效更顯著。然而，由于死亡冠動脈變異率高，異位栓塞、彈簧圈掉落等風險較高，同樣存在較高的栓塞失敗風險。
綜上所述，遇見恥骨支骨折同時伴有血流動力學不穩的患者，應高度懷疑存在死亡冠動脈損傷。血管栓塞可作為死亡冠動脈出血的首選治療方案。然而，對于死亡冠動脈栓塞困難的患者，氣囊輔助下栓塞可能會減少栓塞的難度，增加栓塞的成功率。