本例患者有長期口服華法林病史，經骶管硬膜外注射前凝血功能顯示PT為24．5s，INR為2．18，行硬膜外阻滯存在較高的血腫風險。患者1周前有腰部外傷史，核磁共振脂肪抑制像亦顯示L3－L5后方軟組織水腫高信號，因此外力因素導致術前存在自發性血腫也有可能，國外文獻均有相關報道。由于該患者骶管封閉術前未行MRI檢查，無法排除治療前是否已有血腫的存在，這對判斷發生硬膜外血腫是否與骶管注射直接相關存在疑慮。但對比患者封閉術前術后的腰椎CT表現，術后腰椎CT顯示椎體L3－L5節段以及椎間盤節段硬膜與黃韌帶之間間隙較術前明顯狹窄甚至消失；腰椎MRI矢狀面顯示血腫從L3椎體后緣延生至骶管處，腰椎后路切口探查血腫清除時亦證實了這點；并且在通過骶管裂孔置管硬膜外注射時，管中液平面有波動感，推注藥物順利無阻力，因此，筆者推斷硬膜外血腫是骶管封閉術后形成的可能性較大，這可能與穿刺時損傷骶管內靜脈叢或者置管時損傷椎管內靜脈叢有關。
（2）硬膜外血腫的診斷與治療 硬膜外血腫病情進展迅速，多先表現為腰背疼痛，隨后出現下肢無力，功能障礙，二便異常等脊髓、神經病變癥狀。經硬膜外注射術后，局麻藥的使用也會出現下肢麻木或虛弱，因此發病初期病情輕微的患者容易延誤診斷。血腫早期較小，占位效應不明顯，血腫與脊髓呈等密度而不易分辨，故CT對硬膜外血腫易出現漏診。MRI對軟組織對比度高，容易區分脊髓硬膜外出血和其他病變，是診斷此病的首選方法。
血腫隨時間變化而機化或凝固，在MRI中表現出的信號強度出現差異，常可依此判斷病變節段、治療方案及預后。血腫超急性期（＜24h），T1加權像等信號，T2加權像高信號；急性期（1～3d），T1加權像等信號T2加權像低信號；亞急性早期（3～7d），T1加權像高信號，T2加權像低信號；亞急性晚期（7～14d）T1、T2加權像均為高信號；慢性期（＞14d），隨著高鐵血紅蛋白的增多，T1、T2加權像均為高信號。本例患者為急性期，MRIT1加權像等信號，T2加權像低信號，MRI表現均與出血時間較為吻合。腰椎硬膜外間隙較寬，椎管相對較大，管內壓力低，血腫量較多，常環繞硬膜呈梭形或雙凸形分布。診斷時常需與硬膜外膿腫、神經鞘瘤及海綿狀血管瘤等相鑒別，根據患者病史、用藥、影像學及發病的特點，不難做出診斷。
硬膜外血腫一旦診斷明確，手術減壓清除往往是首選方法，有助于患者神經功能的恢復。硬膜外血腫的預后與多種因素有關，術前神經功能障礙越輕，病變累及節段越少，血腫越小、越早行手術治療者，預后越好。文獻顯示，術前神經功能完全喪失的患者經及時減壓手術治療后有45．3％可以恢復正常，術前神經功能未完全喪失的患者95％均可恢復正常。Hsieh等發現發病至手術時間相同的情況下，脊髓不完全損傷患者大多能在術后1個月內得到恢復，脊髓損傷輕者預后明顯優于重者。手術時機的選擇也尚無統一標準，有學者主張在發病48h內對不完全脊髓功能損傷患者行手術治療可達到較滿意的治療效果，而完全功能障礙患者手術時間則需限制在36h內，才可獲取較好的療效。另有研究表明若在24h內手術治療，50％患者癱瘓癥狀可以緩解；12h以內及12h以上患者的完全康復率分別為65．9％和29．1％，神經功能障礙發作后8h內接受椎板切除術的患者，脊髓缺血傾向于可逆，若患者在出現癥狀36h內還未接受手術減壓，常預后欠佳。此外凝血功能也是決定手術時機的因素，對接受抗凝治療有凝血功能異常的患者，可給予新鮮冰凍血漿及維生素K1，監測凝血功能恢復正常后盡快手術。因此本例患者在手術前1d停用華法林，并予以維生K2mg和氨甲環酸500mg靜滴，術前凝血功能顯示好轉，在發病36h內行血腫手術清除，術后留置負壓引流并記錄24h引流量防止再次出現血腫可能，傷口愈合后再行高壓氧治療，最終患者雙下肢功能在術后40d時得到基本恢復。
另外有臨床報道，對血腫累及節段少、神經受損癥狀輕、出血量少且未凝固的患者通過激素、脫水以及神經營養等保守治療可取得滿意療效；Kebaish等認為伴有凝血功能下降的患者可保守治療，因為硬膜外血腫的凝固時間相對較久，凝血障礙的患者可能會出現血栓形成延遲，椎管內出血從椎間孔等間隙流出，液化血腫擴散，從而降低了椎管內壓力，減輕了脊髓和神經壓迫。但是，因為脊髓損傷的不可逆性導致患者康復困難，行保守治療時必須嚴密觀察神經功能以及影像學變化，一旦病情加重需及時手術治療。
綜上所述，近年來隨著生活水平的提高以及社會人口的老齡化，需要進行抗凝治療的患者隨之增多，而腰椎退行性疾病同樣好發于老年人群，骶管封閉及神經根阻滯術為手術之外治療該類疾病最為直接和有效的方法，應用較為廣泛。因此，對于長期接受抗凝藥物治療的患者，進行硬膜外或區域神經阻滯時，必須平衡患者接受該治療的獲益及評估硬膜外血腫的風險，并且密切觀察操作后患者神經功能的改善及變化情況。