對于復發鼻咽癌侵犯頸內動脈，同時合并鎖骨下動脈閉塞的病例罕有報道，本病例在治療上不僅需要進行安全閉塞患側頸內動脈，為進一步行鼻咽部腫瘤切除做好準備，亦需要解決椎動脈盜血的問題，增加腦血流貯備。我們先通過腋-腋動脈旁路移植術，解決了椎動脈盜血，增加了腦血流，再進行腦血流代償評估，順利閉塞了患側頸內動脈，為患者進行后續耳鼻喉科的治療做好了準備，現報道如下。
患者男，51歲，主因“鼻咽癌綜合治療20年，復發2年”于2020年4月8日入診南方醫科大學第三附屬醫院神經外科。入院前20年因頸部腫物診斷為鼻咽癌，病理診斷為低分化鱗狀細胞癌，考慮雙側鼻咽部、頸部淋巴結轉移，予以化學治療3次（方案：異環磷酰胺3.0g1次/d第1～3天，氟尿嘧啶1.0g1次/d第1～3天，氯氨鉑140mg1次/d第1天），隨后行鼻咽部、頸部淋巴結區根治性放射治療（簡稱放療），鼻咽部70Gy，全頸部66Gy，放療過程中患者逐漸出現頸部皮膚發硬、牙齒脫落、張口受限等癥狀，期間無腫瘤復發，工作生活自理。
入院前2年因右耳聽力下降伴眩暈發現鼻咽癌復發，就診于南方醫科大學珠江醫院行組織活檢、MRI及DSA，考慮腫瘤復發伴組織壞死合并右側頸內動脈受侵犯，需要進一步行右側鼻咽部復發腫瘤切除術，存在損傷頸內動脈導致致命性大出血的可能。遂為評估腦血流代償情況及能否閉塞右側頸內動脈而轉入我院神經外科（已經排除新型冠狀病毒肺炎）。
入院體格檢查：無發熱，右上肢血壓106/68mmHg，左上肢血壓140/90mmHg，意識清楚，嗅覺減退，右側眼瞼下垂，張口受限（1指），聲音嘶啞，吞咽緩慢，右側外耳道可見新生組織，右側頸部皮膚破潰，四肢肌力、肌張力正常。喉鏡檢查提示咽部大量分泌物積存，右側聲帶固定，不能外展，左側聲帶活動尚可。
肺部CT提示雙肺部支氣管擴張并感染。頭頸部MRI（鼻咽部增強+血管高分辨）提示右側口咽、鼻咽部、右頸部軟組織改變，考慮腫瘤復發；寰-樞椎、雙側上頜骨、右側顳骨巖尖、蝶谷、枕骨斜坡骨質改變，考慮放療后改變；雙側頸部多發小淋巴結；右側頸外動脈閉塞。DSA檢查提示：右側頸外動脈閉塞，右側頸內動脈起始部狹窄，右側鎖骨下動脈閉塞，右側椎動脈盜血。
因存在椎動脈盜血，為增加腦血流貯備，降低復發鼻咽癌腫瘤切除術中頸內動脈破裂出血風險，制定血流重建方案為血管內開通右側鎖骨下動脈，閉塞右側頸內動脈。啟動藥物準備：阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg口服1次/d。隨后在局部麻醉下嘗試行右側鎖骨下動脈開通術，經橈動脈及股動脈會師的辦法反復嘗試，但術中微導絲、微導管達到真腔困難，手術終止。
抗血小板聚集方案改為阿司匹林100mg口服1次/d，10d后，血流重建方案調整為腋-腋動脈旁路移植術，應用6mm×40cm人工血管（GOREACUSEAL Vascular Graft，美國），術中造影示移植血管通暢，椎動脈盜血消失，雙上肢血壓差消失。
3d后于局部麻醉下再次腦血管造影，進行ASITN/SIR（American Society of Intervention and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology）分級評估+右側頸動脈球囊閉塞試驗（balloon occlusion test，BOT）+術中電生理監測，結果：前循環ASITN/SIR3級+明顯后循環代償，BOT過程中患者無神經功能障礙出現，術中電生理未見異常。
綜合分析后確定為BOT陰性，可以一期閉塞右側頸內動脈，隨后應用彈簧圈永久閉塞右側受損的頸內動脈。術后CT血管成像示腋-腋動脈旁路移植血管通暢及右側頸動脈全程閉塞。術后頭部MRI擴散加權成像未見異常信號。腋-腋動脈旁路移植術后9d出院返回珠江醫院耳鼻喉科行后續治療。
討論
鼻咽癌廣東、廣西多發，大多對放療具有中度敏感性，調強放療為首選的放療方案。目前5年局部控制率已達90.4%，手術切除和化學治療亦為不可缺少的治療手段。鼻咽癌復發或遠處轉移仍是治療失敗的主要原因，占10%～15%。鼻咽癌患者腫瘤復發或局部組織壞死，導致顱底結構破壞（頸動脈受累、腦脊液漏、顱神經損傷等），治療上涉及多系統、多學科問題，而且徹底切除腫瘤或壞死組織手術過程中存在頸部血管破裂的風險，其中最為關鍵的就是頸內動脈的保護，一旦損傷即會導致致命性鼻出血及重癥卒中，很難挽救。
本例患者特殊的情況是因放療導致出現了多個部位血管損傷（右側頸外動脈閉塞、右側鎖骨下動脈閉塞、椎動脈盜血），同時合并患側皮下組織壞死，影響了常規血流重建（如顳淺動脈-大腦中動脈旁路移植，頸動脈-橈動脈-大腦中動脈高流量旁路移植等）的進行，為了閉塞患側頸內動脈，需先進行鎖骨下動脈開通術，中止盜血，增強腦血流灌注；可能是因輻射損傷導致的血管閉塞與動脈硬化性閉塞不同，我們通過橈動脈及股動脈嘗試血管介入開通仍未能成功，同時考慮到輻射損傷多引起血管壁纖維化，而且大動脈穿孔亦并不少見，遂未進一步嘗試內膜下開通，最后終止手術。國內外研究者多采用腋-股動脈旁路移植和腋-腋動脈旁路移植等胸外旁路移植的方案來治療鎖骨下動脈閉塞。
Myers等于1979年最早報道了一系列通過腋-腋動脈旁路移植治療鎖骨下動脈盜血綜合征的病例。國內齊立行等于2010年報道了53例通過胸外旁路移植手術治療鎖骨下動脈的治療經驗，并指出該手術方式安全可靠，手術成功率高，并發癥較少。吳文哲等通過腋-腋動脈旁路移植手術治療鎖骨下動脈閉塞亦取得了滿意的臨床治療效果。
綜合分析考慮后，我們最終采用了腋-腋動脈的胸外旁路移植方式來解決右側椎動脈盜血的問題，在復合手術室順利完成腋-腋動脈旁路移植術，采用6mm×40cm人工血管，術中造影證實旁路移植血管通暢，椎動脈盜血消失，術后患者恢復滿意。常規的ASITN/SIR評估系統評定結果為前循環3級代償合并后循環明顯代償，考慮可直接進行頸內動脈閉塞，隨后應用彈簧圈進行了右側頸內動脈的永久性閉塞，術后患者未見神經系統功能障礙，MRI擴散加權成像檢查亦未見異常信號。
如果ASITN/SIR評估不能通過，我們將進行顱內左向右的帽狀旁路移植，這不僅增加了患者治療上的風險，更添加了多次手術給患者帶來心理與身體上的痛苦。鼻咽癌放療后出現血管病變的鼻咽癌患者，我們會根據患者病情需要進行相應的腦血流重建策略評估，并不斷探索腦血流重建最優化方案，貫徹血管病治療過程中“通”與“閉”相結合的新理念。
來源：趙洲洋,馬躍,黃理金.復發鼻咽癌伴局部組織壞死及血管放射性損傷的腦血流重建一例[J].中國腦血管病雜志,2020,17(11):686-688+712.