2.4脊髓神經功能評估
術后3個月病人脊髓功能較術前、術后1周均明顯好轉（P＜0.05），同樣術后6個月較術前、術后1周明顯好轉（P＜0.05），但術后6個月較術后3個月差異無統計學意義（P＞0.05）。
3.討論
3.1診斷與評估
脊髓腫瘤在臨床表現早期以感覺異常為主、感覺障礙平面由上向下發展，后期常伴有括約肌功能障礙和肢體運動功能障礙。侵及延頸髓的病變常伴有頭頸部疼痛、吞咽困難及飲水嗆咳等癥狀，本組侵及延頸髓5例病人均有疼痛癥狀，無明顯呼吸困難和嗆咳。室管膜瘤是髓內腫瘤發病率最高的腫瘤，本組11例術后病理證明是室管膜瘤，其中10例為WHOⅠ和Ⅱ級，僅1例為WHOⅢ級的間變型室管膜瘤，因此惡性度較低。室管膜瘤在MRI多呈現長T1長T2信號，增強掃描呈較明顯均勻強化，腫瘤兩端多可見脊髓空洞癥表現。而髓內星形細胞瘤和高級別惡性膠質瘤與脊髓分界不清，增強表現斑片狀強化。
血管母細胞瘤增強更為明顯，平掃多可見明顯血管流空影。本組1例頸髓畸胎瘤MRI顯示脊髓內外溝通性占位，髓內為囊性病變，MRI結合CT顯示骨骼鈣化脂肪位于髓外。
3.2手術操作技巧
脊髓內腫瘤手術常規采用后正中溝切開入路，也有學者報道：偏向一側的較小腫瘤可從旁正中脊髓最薄處縱行切開。當髓內占位和水腫使脊髓外觀形態發生變化、甚至發生扭轉導致中線辨認困難時，僅憑經驗切開脊髓易損傷薄束、楔束纖維，導致術后深感覺功能障礙。這類病例可采用脊髓地形圖，即用特殊電極在脊髓上分別記錄兩側SEP，兩側最大峰值中間位置為生理后正中線。本組有8例采用脊髓地形圖描記確認后正中溝并切開，術后病人輕度感覺異常。室管膜瘤切除時應力爭沿著潛在分界面整體切除，避免附加的神經損傷、腫瘤殘留和種植播散。
當腫瘤巨大時，需要瘤內減壓切除以保護脊髓殘留功能。本組10例病人室管膜瘤體積較大，包膜內超聲刀減容縮小腫瘤體積后行全切除，在切除腫瘤前使用塊狀明膠海綿將腫瘤兩端蛛網膜下腔封堵以防止腫瘤殘留隨腦脊液種植轉移，術后隨訪未見明顯播散種植轉移。處理瘤周血管時注意脊髓前動脈分支是否為腫瘤的供血動脈，因此在處理該血管時應預防電凝損傷脊髓前動脈而帶來災難性后果。本組1例術中在電凝腫瘤腹側供血血管時出現一過性SEP和MEP波幅下降，暫停手術并給予生理鹽水沖洗后逐步恢復，考慮電凝熱傳導導致脊髓前動脈痙攣引起。
高級別膠質瘤手術治療的主要目的是獲得病理標本和減壓，全切腫瘤一旦損傷脊髓功能反而會降低病人的生活質量。本組3例高級別膠質瘤在術后12~18個月原位復發或者腦轉移死亡，手術加術后正規放化療對病人生存期、生存質量等整體預后的意義較小，本組結果與文獻相符。
3.3電生理監測技術應用
常規采用神經電生理監測是保證手術安全的有效措施，高頸段特別是涉及延髓的病變需重視呼吸功能的保護。本組病例采用的麻醉肌松劑為應用30min即可完全代謝的短效型，這樣既能方便麻醉氣管插管又便于術中分離牽拉棘突椎板旁肌肉，保證在切除髓內腫瘤時不影響電生理監測。SEP監測波形改變出現早，可以在脊髓嚴重醫源性損傷出現前提醒術者調整手術操作以保護脊髓功能，但是SEP假陽性率較高。
本組SEP預警在延髓至頸髓病變中多見，出院時脊髓功能加重的2例病人均為術中多次預警。本組1例病人雙下肢SEP在腫瘤全切后仍未恢復，但是麻醉清醒后下肢肌力較術前稍有下降，術后第5天基本恢復至術前水平，考慮存在假陽性情況。MEP監測波幅變化敏感，能夠較準確反映肢體運動功能，MEP波幅的存在能夠增加術者操作的信心。本組病人術中多次出現SEP波幅消失、MEP波幅改變較小的情況，調整后完成手術，肢體運動功能無明顯損害。但是，對于術前四肢肌電圖異常或者肢體肌力3級以下病人，術中MEP采集困難，臨床應用受限。
3.4脊髓功能的變化
病人術前脊髓功能狀態與術后脊髓功能保留及恢復密切相關。本組病例術前脊髓功能評定Ⅰ和Ⅱ級14例中，術后1周加重2例者系術中電生理出現多次預警，考慮與術中操作有關。隨訪期間有3例因為腫瘤復發同時伴放射治療損傷導致癥狀加重，然而術前5例Ⅲ級和1例Ⅳ級病人術后1周僅有3例好轉，與文獻觀點相仿。所有病人術中及術后短期應用糖皮質激素治療，基于其抗炎、改善微循環等機制對脊髓保護及功能恢復有意義。
本組病例統計學分析手術前后及隨訪期間的脊髓功能變化情況，術前和術后1周脊髓功能變化無統計學意義，術后3個月較術后1周脊髓功能好轉，存在明顯統計學差異，表明術后3個月內是脊髓功能恢復的黃金時期，分析其原因考慮與脊髓血供改善、康復訓練及神經纖維增生有關。而術后6個月的脊髓功能變化與術后3個月的差異無統計學意義，表明手術3個月后脊髓功能變化細微，甚至處于穩定狀態，當然排除腫瘤復發后脊髓功能惡化病人。
目前公認手術全切除的WHOⅠ級和Ⅱ級室管膜瘤可達臨床治愈，殘留腫瘤主張觀察或再手術；但對于Ⅲ和Ⅳ級病人，需要進行化療和放療。本組WHOⅠ級和Ⅱ級腫瘤病人遵循此治療原則；但對2例次全切除的膠質瘤和1例WHOⅢ級鏡下全切除的間變型室管膜瘤病人，術后均按照腦膠質瘤綜合治療原則進行局部放療和化療。隨訪期間3例復發，其余病人均無復發和腦脊液遠處播散。目前腫瘤的手術全切除是減少或延緩腫瘤復發，提高治療效果的有效方法，而術中實時電生理監測輔助顯微外科手術也是目前效果較好的手術策略。