之后，子彈滑出向上移動到髂總靜脈，并向下移動至右側髂內靜脈，如圖4左。為了避免子彈滑脫，應在腹股溝子彈附近畫一8字形縫合線。之后，選擇由24-Fr鞘、JR 5-Fr引導管和15 mm的鵝頸管圈套組成的組件通過右側股靜脈，并在右側股靜脈內處理鵝頸管套圈。同時使用兩個套圈捕捉子彈（圖4右側），并通過24-Fr鞘將子彈在右股靜脈內安全取出，最終使用8號縫合線縫合靜脈。
圖4 左：子彈在套圈中滑脫，向上移動至右側髂總靜脈，之后又向下移動至右側髂內靜脈；右：兩個股靜脈套圈均捕獲子彈
手術后，沒有任何心律失常，取出的子彈（長12 mm，寬6 mm），如圖5右所示。
圖5 左：將子彈從右股靜脈的24-Fr鞘中取出；右：取出套圈中的子彈（長12 mm，寬6 mm）
2d后，患者出院。1個月后，門診隨訪顯示患者病情穩定，TTE正常。
病例討論
本病例的發布增加了一例成功在心臟內取出子彈的例子，并鼓勵專業的介入心臟病學醫生利用經皮手術而非開心手術取出子彈。
本病例中，子彈入心臟的過程較為罕見，其從遠處發射，擊中右鎖骨，并進入右鎖骨下靜脈、無名靜脈，再進入上腔靜脈達到右心房，并通過三尖瓣，定居于右心室。
1982年，Cysne等報告了一個類似的過程，其通過手術將子彈取出。Yoon等在過去55年內，對心臟子彈栓塞處理進行了非常有趣的調查，證明大部分子彈栓塞在右心腔。在30例報告中，19例患者進行了手術移除，6患者進行觀察，5例患者嘗試了血管內移除。在進行血管內移除的5例患者中，3例失敗，另外2例在右心室腔內各成功取出一顆子彈。其中，1980年，Hartzler通過血管內介入治療在右心室內成功取出一顆子彈（首例）。子彈入口在左頸，其通過頸內靜脈運用活體鉗取出。1992年，Nazir等報道了第二例相關病例，子彈入口在背部，其用球囊將子彈取出。
本病例展示了在右心室腔內成功取出子彈的套圈技術。Alan Elison等認為，目前還沒有關于可移動子彈處理的相關指南。在25%的病例中，子彈殘留的死亡率為6%，且與并發癥相關；取出子彈后，患者死亡率降至1%-2%。Carter等認為，只要在技術上可行，則子彈就可在血管內取出。在作者中心還曾報道過1例子彈部分嵌入室間隔左室側的病例。當時，子彈周圍已形成血栓，有栓塞風險，于是進行經皮介入治療將子彈取出。
結語
1. 隨著血管內技術和設備的發展，我們認為在心臟內將子彈取出安全可行。
2. 在治療過程中，強烈建議進行超聲心動圖，以利于早期發現并發癥。另外，可準確使用X線、超聲心動圖、計算機斷層掃描等工具，進行精確診斷。
3. 建議有子彈栓塞風險的患者快速轉診至可進行介入治療的心臟中心，并立即取出子彈。
4. 目前，尚沒有隨機試驗對比取出子彈和保留子彈（保守治療）的療效。因此，在大多數病例中嘗試取出心臟中的子彈，但在無癥狀穩定患者中的證據尚不足。
5. 是否取出子彈的決定還應根據每個心臟中心的經驗和可獲得的資源進行抉擇。