1病例報告
患者，31歲，因孕35周臀位，不規律腹痛4小時，于2016 年2月20日13：40入院。患者3年前診斷為卵巢早衰，平素 月經經期3～4天，周期1～6月，末次月經2015年6月12日。 2015年7月5日因卵巢早衰于我院行體外受精一胚胎移植術，孕早期無陰道流血史、病毒感染史及放射線接觸史，孕中晚期 產前篩查低風險，糖耐量無異常，B超檢查未提示異常。孕期定期 產檢無異常，約入院前1周前短暫發熱數小時，伴乏力及輕微咽 痛，體溫最高37．8℃，未治療自愈。現孕35周，4小時前無明顯誘 因出現下腹墜痛，未見紅及破水，行腧D監護示腧b率160／min，收 入院。患者無傳染病史、手術、外傷、輸血及藥物過敏史。體格檢 查：T 38．5℃，P 128／rain，R 23／min，BP 128／82 mmHg，心肺聽診未 聞及異常，腹膨隆，無明顯壓痛，官高32 cm，腹圍105 cm，胎位 臀位，胎心率160／min，基線變異差，每10分鐘左右可觸及1次 官縮，持續時間約20秒。產科檢查：已婚未產型外陰，陰道暢， 官頸管長約1 cm，質中，居后，不容受，胎膜未破，先露臀， s-2.5。B超檢查示：雙頂徑9．2 cm，股骨長6．5 cm，羊水深度 4．0 am，臍動脈S／D 2．53，提示單活胎臀位。入院診斷：①孕35周第l胎臀位，先兆早產；②體外受精一胚胎移植后；③胎兒窘迫?④發熱待查。
入院后即給予補液、吸氧等治療，電子胎兒監護監測胎心，靜 脈滴注氨曲南抗感染治療。血細胞分析：WBC 18．59×109／L，淋 巴細胞百分比0．06，單核細胞絕對值0．81×10 9／L，百分比 0．043，中性粒細胞百分比0．892，Hb 125 g／L，血小板178× 10 9／L，c反應蛋白33．69 mg／L。患者入院后宮縮進一步加強， 與患者溝通后于當13 16：20在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮 產術，術中見：羊水Ⅱ度污染，量約800 ml，以左骶前位娩一女 嬰，外觀無畸形，體質量2250 g，Apgar評分1分鐘7分，5分鐘 9分，轉兒科。患者手術順利，術后發熱3天，體溫最高 39．2℃，予抗炎、對癥治療，血培養示無致病菌生長，術后7日 腹部傷口皮膚及皮下脂肪層未愈合，余無不適，出院，定期返院 腹部傷13換藥及蝶形膠布固定治療2周后傷口愈合好。胎盤 病理檢查：胎盤絨毛缺血水腫，合體結節增生，部分絨毛發育不 成熟，絨毛膜板下炎，底板炎，臍血管炎，胎膜炎。新生兒入兒 科后查體示：呼吸困難，皮膚蒼白，全身散在紅色丘疹，反應差， 清理呼吸道吸出綠色膿性液體，氣管插管見咽部散在紅色丘 疹，食管開口端糜爛，新生兒經搶救無效于2016年2月21日 死亡。死亡診斷：①臨床敗血癥；②多臟器功能衰竭；③新生兒 呼吸窘迫綜合征；④官內感染。死亡后新生兒血培養、腦脊液 培養及胃液培養結果均提示單核細胞增生李斯特氏菌陽性。
2討論
李斯特氏菌是廣泛存在于自然界的人畜共患的一種細菌， 它在食品，如肉、蛋、禽、海產品、乳制品、蔬菜中含量較多。單 核細胞增生李斯特氏菌是其中一個亞型，感染后可引起敗血 癥、腦膜炎、單核細胞增多等，其進入人體是否得病，與病菌的 數量和宿主的年齡以及免疫狀態有關。該病菌是一種細胞內 寄生菌，具有嗜胎盤、神經系統特性。孕婦由于母體免疫及內分 泌系統發生多種改變，機體處于免疫抑制狀態，成為易感染者。 孕婦感染后最初多表現為發熱、咽痛、乏力等上呼吸道感 染樣癥狀，這種癥狀發生在產前數日，此時單核細胞增生李斯 特氏菌已進入血液并感染胎兒。本病例產婦血培養未見致病 菌，可能與采血時間滯后有關。文獻報道30％的孕婦早孕期 感染李斯特氏菌并無癥狀，而有臨床癥狀的感染孕婦中血培養 陽性率也僅為36％，妊娠晚期感染孕婦血培養陽性率有待 研究。胎兒感染后，李斯特氏菌易在胎便內繁殖，發生胎糞污 染羊水。本文病例早產前1周有短暫發熱史、剖宮產見羊 水污染與報道一致。宮內感染的新生兒于出生后1～3天內發 病，經胎盤垂直播散引起，是新生兒官內感染后持續的結果。新生兒感染后李斯特氏菌可在血液中繁殖，引起敗血 癥，侵犯內臟器官，出現器官功能障礙，侵入顱內，引起化膿性腦 膜炎，甚至新生兒死亡。本例新生兒血培養、腦脊液培養及胃液 培養均提示單核細胞增生李斯特氏菌陽性，與以往報道一致。 孕婦感染李斯特氏菌的風險是普通人群的13～100倍， 可導致死胎、自然流產、早產等不良妊娠結局，但早期癥狀無特 異性，極易做為一般上呼吸道感染處理甚至忽略，延誤治療時機。早期診斷是治療的關鍵與前提，臨床醫生應加強對此病的 認識，當發現感染征兆特別是妊娠期發熱時應積極檢測感染 源，及早作出李斯特氏菌的病原學診斷，并根據藥敏結果早期 積極合理足量使用抗生素，有利于母胎的健康。
參考文獻略。