宏觀血液流變學常用檢測指標及臨床意義（八）

2 、血小板聚集性測定

　　血小板是人體內作為促進止血和參與凝血的主要物質，血小板粘附于異物表面后很快即發生聚集。血小板聚集通常是指血小板與血小板之間相互粘著的能力，是止血和血栓形成的首要基本條件，是反映血小板功能指標之一。血小板膜上存在著 ADP （二磷酸腺苷受體）， ADP 可使血小板聚集， ADP 主要來自血管損傷部位及紅細胞釋放。同時，血小板釋放內源 ADP ，如果內源或外源性 ADP 不足，血小板則不易發生聚集或聚集體容易解聚，從而使血小板保持或容易恢復正常形態，因此也不能形成血栓。已形成的聚集體如果沒有纖維蛋白原存在，隨后也可發生解聚。纖維蛋白原含量低時，血小板聚集性下降。由于血管幾何形狀不同，比如存在著粗細、彎曲、分支及狹窄等變化，在這些部位容易形成湍流，湍流對血管壁具有損傷性，損傷部位易于造成血小板粘附與聚集，這種理論與臨床上血栓易形成部位是相一致的。

　　血小板聚集性：根據泊肅葉方程，灌注血量與粘度成反比，由于血小板聚集性增高，可使毛細血管的灌注血量減少，血液粘度就會增加。目前已經證實，腦一過性缺血發作，就是因為血小板聚集性增強，血液粘度增高，最后形成微血栓，進而導致腦部微循環惡化，而發生腦一過性缺血。

　　正常血管內皮表面比較光滑，具有抗血栓特性，只有當內皮細胞受損后，才能導致血小板沉著并粘附于受傷的內皮細胞及內皮下組織，繼發血小板聚集及釋放反應，最終導致血栓形成。

　　正常時，血流的中軸主要為紅細胞，血小板在靠近血管壁的周圍流層流動，并沿著層流方向周期性旋轉，其旋轉頻率隨血流剪切率的增加而增加。當血流中紅細胞由于流速的速度梯度造成與血小板相互碰撞，這種碰撞達到一定程度時，就可以激活血小板，使血小板的平均半徑從 1 μ m 增加到 5 μ m ，并導致血小板聚集。

　　血小板是一種具有特異生理功能的細胞，當發生聚集反映時他們彼此之間便互相聚合起來。血小板聚集有兩個時相。第一相聚集由激活因素作用于血小板膜，使其形成偽足，相互聚集成團并和血液中纖維蛋白牽拉纏繞在一起，形成相對疏松的、可逆性的聚集。此聚集相的發生特點是聚集迅速，由受損細胞釋放 ADP 作為聚集誘導劑所引起，且在聚集后一段時間內可以自行解聚。第二相聚集緊接第一相之后發生，速度較慢，由血小板本身釋放的內源 ADP 所誘發，一旦發生就難以解聚，成為不可逆性聚集，因為在血小板聚集后，細胞膜通透性發生改變，水份進入細胞膜內，血小板體積膨脹，最后破裂解體。當血小板儲藏顆粒缺乏 ADP 時，或長期服用阿司匹林等抗血小板聚集藥物時，一般不能產生第二相聚集。當血小板聚集反應增強時，以致血栓形成，此時，可稱機體處于高凝狀態。

　　血小板聚集性增高時，可使血液粘度增高。在血液中含有由血小板釋放的血拴素 A2 （ Thromboxane A2, TXA2 ）它是一種強力血小板聚集劑，有促凝血作用，同時可使血管收縮。由血管內皮細胞分泌的前列環素 (Prostacyclin) 是一種強力的血小板聚集抑制劑，并有擴張血管的作用。 TXA2 和前列環素是一對維持正常血液循環的重要調節因素，它們平衡失調可引起血小板功能改變，在低剪切率區或血小板聚集為核心，作為血栓形成的啟動因子，而最終導致血栓形成。

　　血小板表面含有大量負電荷，當負電荷減少時，血小板相互排斥力降低，相互聚集力增強，而誘發血栓形成。

　　在正常血管內，表面為內皮細胞所覆蓋，內皮細胞表面存在帶有負電荷的氨基葡聚糖，其中 80% 為硫酸乙酰肝素，是一種帶強大負電荷的物質，但當血管內皮細胞受損時，由于負電荷減少故血小板易于在受損處粘著，繼而發生聚集及釋放等反應。有人曾用提高血小板及血管內皮細胞表面負電荷的藥物來防治血栓性腦梗塞發生。

　　血小板因子 3 是血小板參與凝血作用的重要因子。法國曾合成一種光譜血小板聚集抑制劑 —— 抵克立得 (TICLID) ，它對血小板的作用比較廣泛，可以減少血小板的粘附、聚集，抑制血小板釋放凝血因子（主要是血小板因子 3 ），誘導增強血小板的解聚作用。

2 ）測定血小板聚集性的臨床意義

（ 1 ）血小板聚集性與疾病

　　血小板參與機體內許多生理和病理過程，血小板功能異常，特別是聚集性異常與許多疾病的發生、發展有密切關系。

① 血小板聚集性降低的疾病：研究和應用表明，兒童特發性血小板減少性紫癜（ ITP ）、巨球蛋白血癥、溶血性尿毒癥綜合征（ HDS ）、肝硬化、骨髓增生異常綜合征和出血性疾病，如流行性出血熱等，其血小板聚集性明顯低于正常值。

② 血小板聚集性增高的疾病：聚集性增高的疾病常見的有心血管疾病，如冠心病、心肌梗塞、心絞痛、外周血管病等，腦血管疾病，如腦梗塞、缺血性中風等，還有高膽固醇血癥、糖尿病和腎臟病等。冠心病、心絞痛、心肌梗塞患者的血小板對 ADP 和腎上腺素的聚集性顯著增高，而血小板增高的程度與多種因素有關，如梗塞部位，發病時間，冠狀動脈狹窄程度等。有許多報導，糖尿病人血小板聚集性和粘附性增高，且與病情有關，病程 5 年以上的，有視網膜合并癥，有高血壓和胰島素依賴者，血小板聚集性增高尤為顯著。

　　血小板聚集功能亢進對引起和加重心肌缺血是非常重要的因素，血小板被激活發生聚集，除參與血栓形成外，聚集時 TXA2 水平升高還可引起冠脈痙攣，引起微血栓，造成心肌細胞血管阻塞，使心肌微循環發生障礙。

　　眾多研究表明，血瘀癥病人血小板聚集功能異常，許多活血化瘀藥物都具有抑制血小板聚集的作用，因此血小板功能異常可能是血瘀癥的重要因素。

（ 2 ）抗血小板聚集性的藥物

　　抗血小板聚集性的藥物有阿斯匹林、潘生丁、保泰松、苯磺唑酮等。沈陽藥學院采用血小板聚集性等多項指標，對近百種中藥和二十幾種方劑進行系統篩選，發現具有強抗凝活性的中藥有 12 種：白附子、山豆根、延胡、姜黃、白干姜、白僵蠶、天南星、牛蒡子、麻黃、沉香、月季花、凌霄花，方劑有抵擋湯、大黃牡丹皮湯、阿魏化瘀散等，此外，還有許多中藥都有抑制血小板聚集，改善微循環，活血化瘀的作用。

　　抑制血小板聚集功能，對抑制動脈血栓形成，對心腦血管疾病和各種血栓栓塞性疾病的防治都具有重要意義。因此，抗血小板聚集的藥物研究已為醫藥工作者很關注的課題。

　　血小板聚集性指標可用于疾病防治，療效觀察和藥物篩選。

（十三）體外血栓形成測定

臨床意義

　　測定體外血栓形成的目的，就是要摸擬地觀察血液是否處于高凝狀態，是血液流變學高凝的一個重要指標，血液處于高凝狀態是心腦血管病及一切缺血性疾病的重要發病因素，其他一些疾病如糖尿病，惡性腫瘤等如果產生高凝狀態則極易使病情惡化或發生并發癥，所以測定體外血栓形成長度、濕重、干重指標，借以進行疾病的輔助診斷，判斷病情變化，療效觀察及藥物篩選。

1 、輔助診斷：

　　大量研究表明，高血壓病、腦血管病、冠心病、惡性腫瘤、外周血管病、糖尿病、腎病、尿毒癥、肺部疾病、慢性肺氣腫、肺心病等都可引起血液流變學指標，包括體外血栓形成指標異常，甚至顯著異常，如表所示。

各種疾病體外血栓形成指標變化（ x ± S ）

　　根據檢測結果，結合患者的臨床癥狀和體征，可以輔助診斷疾病。缺血性中風體外血栓指標比出血性中風顯著增高，可借以判別中風的類型。有學者認為，在動脈硬化、高血壓、高脂血癥或冠心病患者，若體外血栓濕重超過 x ± 3S 時，應高度警惕。

（ 2 ） 判定病情：許多資料報導可以發現，體外形成血栓的長度、濕重、干重隨病情的加重而增加。惡性腫瘤患者體外形成血栓指標變化與病情呈平行關系。病情惡化指標增大，如胃癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，其體外形成血栓長度、濕重、干重逐漸顯著增加。血栓閉塞性脈管炎患者體外形成血栓長度、濕重和干重的異常程度隨患者病情變化而改變，按臨床分期：營養障礙期、缺血期和壞死期，血栓指標逐漸顯著增加。冠心病病情加重，其體外血栓指標也明顯增加。糖尿病患者的血栓濕重顯著大于正常參考值，在有并發癥與無并發癥的糖尿病患者之間差異則更為顯著。這些例子表明，可借助體外血栓形成指標異常程度判定病情和病程。癌癥轉移組體外血栓形成指標明顯高于癌癥非轉移組和非癌血瘀組，因此體外血栓測定對判斷癌癥是否轉移起輔助作用。

（ 3 ） 療效觀察：胃癌患者經根治手術后。體外血栓形成長度、濕重、干重，在 4 ～ 6 周后顯著降低，得以改善，但姑息切除術 4 ～ 6 周后，體外血栓形成指標繼續升高，可見體外形成血栓指標可作為判斷手術療效的指標。

　　據報道，服用華陀再造丸治療腦血管病可使病人體外血栓形成指標明顯降低。用冠心Ⅱ號（赤芍、丹參、紅花、川芎、降香）注射液治療冠心病心絞痛，患者體外血栓形成長度縮短 68.2% ，濕重下降 77.3% 。用茛菪浸膏片治療糖尿病，患者體外血栓形成長度、濕重、干重及血小板聚集性、粘附性顯著下降。這表明，測定體外血栓形成指標可判斷藥物療效，比較藥物作用，進行藥物篩選。

　　在常用臨床血流流變學檢測指標中，除上述介紹的反映高凝狀態的血液流變學檢測方法外，隨著醫學和相關學科的發展，血栓與止血檢測方法也在不斷的推陳出新，并逐漸建立了一批靈敏度高和特異性強、有質量控制和標準化的檢驗項目。如 王鴻利 教授等推出的血漿 D 一二聚體檢測，此方法所測血漿 D 一二聚體作為交聯纖維蛋白的特異降解產物，其水平的增高反映繼發性纖溶活性的增強，可作為體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物之一，因此，它對高凝狀態和血栓性疾病的診斷，療效觀察和予后判斷及監測溶栓治療等均有重要意義，近幾年來有好多單位又開展了凝血與纖溶系統分子標志物的測定，如血漿組織型纖溶酶原激活物（ t-pA ）活性及抑制物（ pAl ）活性，抗凝血酶Ⅲ（ AT- Ⅲ）抗凝血酶Ⅲ活性（ AT- Ⅲ c ），血管性假血友病因子（ vFW ）等這些測定都是很有價值的凝血實驗診斷指標。近年來國內生產并引進了一些高新技術的血栓 / 止血測試儀，各種型號的血凝儀，這對廣泛開展我國血栓與止血和血液流變學檢測及應用，將有很大的推動作用。

　　為了便于對高粘滯綜合征分型，又將甘油三脂，膽固醇，高密度脂旦白膽固醇，作為常用血液流變學指標。除此之外，有一些條件較好的單位采用了激光衍射法或核孔滬膜法測定紅細胞變形性，有的單位開展了紅細胞膜微粘度測定，血液觸變性測定，全血粘彈性測定，血栓彈力圖測定及白細胞流變特性測定等等，這些指標由于大多數單位受設備及條件限制，目前尚未開展，但隨著我國血液流變學的普及和提高，今后將會有更多的指標提供給臨床應用。

血液流變學檢測基本指標與衍生指標

※ 血液流變學檢測基本指標

　　臨床血液流變學檢測最基本指標或核心指標有：血液粘度，血漿粘度，紅細胞壓積（ HCT ）與血漿纖維蛋白原含量的測定。

　　血液粘度的測定，需測定幾個剪切率下的粘度值。高剪切率（例如 200s-1 ）下的血液粘度可反映紅細胞變形時的血液粘度；低剪切率（例如 1s-1 ）下的粘度可反映紅細胞聚集時的血液粘度；中剪切率（例如 50 ～ 30s-1 ）下的粘度則反映紅細胞解聚后又無多少變形時的血液粘度。作為粗略了解，正常血在 200 s-1 的血液粘度約為 4mPa.s ；在 10s-1 的粘度約為 10mPa.s ；在 1 s-1 下的粘度約為 20mPa.s 。

　　血漿粘度的測定，血漿是牛頓流體，因此，其粘度測定不需采用不同剪切率來進行。正常血漿在 37 ℃ 的粘度約為 1.2mPa.s 。國內報道數據多偏高，究其原因常因為采用錐 — 板式旋轉粘度儀測定時，主要問題是樣品與空氣界面出現二次層流，可造成結果偏高。這種情況對低剪切率測定影響較大。采用旋轉粘度儀測定血漿粘度的另一個問題是泰勒渦流的形成，在高剪切率下測定低粘度流體（血漿符合這一條件）時會出現這種現象。（注：可使測定結果偏高）這都是儀器的原因。應提醒大家注意。

　　紅細胞壓積，是分析血液粘度改變的重要參考因素，是基本指標。血液粘度隨壓積增大而增高。

　　纖維蛋白原，是影響血漿粘度的因素，又是影響低剪切血液粘度的重要因素（因它可促進紅細胞聚集），所以也是基本指標。

　　細胞流變學應包括紅細胞流變學的有關測定，其中變形性與聚集性是常用指標。細胞流變學的進展已涉及白細胞流變學，血小板流變學和血管內皮細胞流變學等領域，血栓形成，血小板活性和凝血參數的檢測也是血液流變學相關的重要指標。血液流變學檢測指標的結果表述應規范化。

（二）血液流變學基本指標的衍生指標

　　從基本指標中可衍生出血液還原粘度等指標，對于分析紅細胞流變性很有用處。低剪切血液還原粘度可作為紅細胞聚集指數，高剪切全血還原粘度可作為紅細胞剛生指數。

　　　　　　　　　　全血粘度 — 血漿粘度 　　　　　　　　1
全血還原黏度 =--------------------------------- × -----------
　　　　　　　　　　　 　血漿粘度 　　　　　　　　　　紅細胞壓積

　　全血還原粘度含意是以血漿粘度為標準，單位壓積血液的粘度比血漿粘度增加了多少，這種增加主要受血液流變性的影響。因此，在不同剪切率下的全血還原粘度可作為紅細胞流變性的評價。低剪切率下的還原粘度稱為紅細胞聚集指數，此數越大聚集性越高。高剪切率下的還原粘度稱為紅細胞的剛性指數，該指數越大，紅細胞變形性越差，紅細胞越硬。所以計算高剪切率、低剪切率下的血液還原粘度，兩者分別反映紅細胞的變形性、紅細胞聚集性。國內血液流變學對于紅細胞流變性的評價多采用全血還原粘度，這有利于資料間的比較。血液流變學檢測應避免使用過多計算衍生指標，造成臨床意義不明確和增加患者負擔。