1. 病例資料
1.1 一般資料
病例1：男，15個月，自家土犬咬傷頭部、顏面部，傷口6處，最大18.0 cm，伴有頭皮撕脫傷；最小0.5 cm，小傷口近中線位置傷口見腦脊液流出。頭顱CT：顱內積氣，額骨凹陷骨折，腦挫裂傷，硬膜下血腫。
病例2：女，2歲，自家土犬咬傷頭部，傷口3處，最大50px，最小0.5 cm，一處傷口見腦脊液流出。頭顱CT：顱內積氣，額骨凹陷骨折。
1.2 治療方法
1.2.1 傷口清創、硬膜修補及顱骨整復
氣管插管全麻；事先用20%無菌肥皂水、生理鹽水依次沖洗周圍皮膚及傷口3遍，并擠壓傷口處周圍皮膚，排出積血、瘀血、積液，再用碘伏消毒，鋪無菌巾，正式穿手術衣，再次2%雙氧水、生理鹽水、碘伏依次沖洗3遍。上述沖洗及消毒時間應不少于20 min。在保證清創要求的前提下，除必須切除確已失活的組織外，剪除創口表層的脂肪組織、壞死的筋膜，以最大限度的切斷狂犬病毒的吸收途徑。徹底清創及消毒后探查創口，發現犬牙均刺破嬰兒顱骨，損傷硬膜，清除碎骨片后再次2%雙氧水、生理鹽水、碘伏依次沖洗3遍，絲線修補硬膜、顱骨整復后一期行皮膚全層縫合。
1.2.2 術后處理
繃帶包扎，以避免患兒搔抓，并保持創面清潔干燥。常規給予廣譜抗生素、止血藥物等對癥處理。5~7 d拆除縫線。
1.2.3 免疫措施
患兒均須及時、全程地使用狂犬疫苗，并于受傷當天在傷口周圍及全身注射抗狂犬病毒血清或狂犬病人用免疫球蛋白；常規注射破傷風抗毒素等。
2. 結果
傷口一期/甲級愈合。術后隨訪1~15年，2例均未發生狂犬病。
3. 討論
幼兒身高較低，看管不利時，若被犬撲咬傷，多發生在頭部。幼兒顱骨薄弱，故頭皮撕脫傷、裂傷的同時，常伴顱骨被刺破傷及硬膜、腦組織。狂犬病毒致病力強，自腦外接種易侵入腦組織后危及生命，且難以控制。對于犬咬傷的治療，傷口的早期清創和免疫治療已成為公認的治療措施。清創后的傷口原則上不作一期縫合；盡管對狗咬傷一般主張不縫合、不包扎，但對特殊部位的傷口，應權衡利弊。
我國疾病預防控制中心發表的狂犬病預防控制技術指南（2016版）指出，露于犬、嚙齒類動物，以及位于頭面部、口腔黏膜的淺表、清潔、新鮮傷口，屬于繼發感染的低危因素。未明確說明可行一期縫合，僅說明存在感染高危因素者盡量避免Ⅰ期縫合，可用透氣性敷料覆蓋面，3~5 d后根據傷口情況決定是否進行延期縫合或Ⅱ期縫合，必要時可以預防性使用抗生素。但此法對兒童這一犬咬傷高發人群的頭部創面顯然是不適合應用的。
因為傷口腦脊液漏，會造成顱內感染及低顱壓情況，這會對處在生長發育期患兒的心理健康帶來重大影響，成為我們必須要解決的一個難題。筆者經查閱相關文獻后，對犬咬傷頭部合并腦脊液漏是否一期縫合鮮為報道，但對頭部以外創面進行一期清創縫合的多篇文獻報道中沒有出現狂犬病發病現象，且創面的修復效果良好。白俊龍等對比一期縫合與延期縫合感染病例無明顯差異。由于狂犬病缺乏特效治療，一旦發病，病死率幾乎達100%，所以必須認識到主動免疫與被動免疫在預防該病過程中所占有的極其重要地位。
本文病例傷口位置均在頭部，直接損傷中樞神經，除注射狂犬病疫苗外，為防止疫苗未起保護作用前發病，必須使用抗狂犬病血清或狂犬病人用免疫球蛋白浸潤注射咬傷局部和肌肉注射。對于傷口位置在頭面部靠近中樞神經部位的創口，特別是嚴重的犬咬傷患兒，應采用狂犬疫苗與抗狂犬病血清聯合應用的原則，抗血清作用越早越好，最好于傷后24 h內肌注。