當年輕恒牙發生牙髓嚴重病變或根尖周感染時，會影響牙根的繼續發育，造成牙根薄弱易折裂、牙根短小、冠根比例不協調等問題，大大降低患牙在口腔中的留存時間。臨床上年輕恒牙牙髓感染常用的治療方法是根尖誘導成形術，其是在控制感染基礎上用藥物及手術方法保存根尖部的牙髓或使根尖周沉積硬組織，促使牙根繼續發育和根尖形成的治療方法。氫氧化鈣制劑類藥物是目前根尖誘導常用藥物，其成功率在74%～96%。有研究顯示，經過根尖誘導成形術和牙膠充填根管后，牙根大部分發育完成的年輕恒牙根折的概率為28%。本文報道1例年輕恒牙根尖誘導成形術后隨訪4年發生復雜冠根折的病例。
1.病例資料
患者男，10歲。2006年3月，左上后牙腫痛，于當地醫院行開髓引流，未見明顯好轉，轉診至中國醫科大學附屬口腔醫院兒童口腔科。口腔檢查：15髓腔開放，溢膿，叩痛（±），松動度（-），牙齦組織未見明顯異常。影像學檢查：5牙根發育2/3，根尖周透射影。診斷：5慢性根尖周炎。治療計劃：5根尖誘導成形術。.
經患者及家屬知情同意后，治療如下。（1）初診：15放置橡皮障，根管預備，1%次氯酸鈉、生理鹽水反復交替沖洗根管，Vitapex根管封藥，氧化鋅暫封。（2）1周復診：15暫封物完好，根管內無滲出，Vitapex根尖誘導成形術。（3）3個月復診：15叩痛（±），松動度（-），根尖區黏膜組織未見異常。根尖片示根尖部糊劑有部分吸收。更換Vitapex糊劑。（4）6、9個月復診：根尖片示根尖周陰影縮小，根尖周骨質修復。（5）12、15、21個月復診：根尖周骨質繼續修復，根尖孔基本閉合。15個月根尖片示糊劑有部分吸收，再次更換Vitapex糊劑。（6）24個月復診：根管內探查根尖鈣化屏障形成，匿根管治療，3M光敏樹脂修復。（7）48個月復診：患者自訴近日進食后左上后牙牙齦腫脹感。臨床檢查：匿充填物完好，無繼發齲壞，探針探查牙冠頰舌向縱裂劈開。根尖片示：15根管管腔有間隙，根尖周透射影。診斷：匿復雜冠根折。處置：5拔除。
圖1 年輕恒牙根尖誘導成形術后4年發生復雜冠根折病例診療隨訪x線片。a.門診；b.根尖誘導成形術即刻；c.術后3個月；d.術后3個月更換Vitapex即刻；e~h.術后6、9、12、15個月；i.術后15個月更換Vitapex即刻；j.術后21個月；k.術后24個月；l.術后48個月。
圖2 根尖誘導成形術后4年患牙頰舌向縱裂口內照片
2.討論
年輕恒牙萌出后牙根的繼續發育依賴于根管內的生活牙髓和根尖牙乳頭，當年輕恒牙牙髓出現病變后，牙根將停止發育，臨床上針對這種病例常采用氫氧化鈣及其制劑類藥物進行根管消毒，并誘導根尖形成鈣化屏障，這主要是利用氫氧化鈣的強堿性（pH值12.5～12.8）可中和炎性細胞的酸性產物，促使根尖周結締組織細胞的分化，使根管側壁沉積類牙骨質和類骨質，誘導硬組織形成。Vitapex糊劑是以氫氧化鈣、碘仿、聚硅氧烷油為主要成分的預混型糊劑，既可以保留氫氧化鈣的功能，同時加入的碘仿遇到組織液可以緩慢釋放出游離碘達到持續殺菌、減少組織液滲出的作用；碘仿是一種能阻射x線的材料，便于觀察根管充填及藥物吸收情況；聚硅氧烷油可使充填料有良好的滲透性和流動性。
Vitapex糊劑在臨床中應用于根尖誘導取得了良好的效果，但存在治療周期長、易發生根折的缺點。礦物三氧化物凝聚體（MTA）應用于年輕恒牙根尖誘導，可以減少根折的風險，并能促進根尖封閉及根尖周炎癥的愈合；但其可操作性差，費用高。
本病例應用Vitapex糊劑24個月時形成鈣化屏障，并進行根管治療，隨訪4年出現冠根折，其原因可能有以下幾個方面：（1）對于伴有根尖周炎的患牙，封藥后氫氧化鈣易被炎性組織吸收，超充的糊劑被吸收后，炎癥組織可進人根管，破壞根尖的正常修復。（2）長期在根管內使用氫氧化鈣制劑類封藥會破壞牙本質膠原纖維與羥基磷灰石晶體之問的連接，降低牙本質抗折強度；同時，由于氫氧化鈣具有吸濕性和蛋白水解特性，會使牙齒變脆，增加了患牙根折的風險。（3）經根尖誘導成形術后雖然根尖周出現骨質修復，但根管壁未增厚，也使患牙的根折風險增加。對于牙髓壞死的年輕恒牙如何誘導根管內組織再生，而不是用材料人工充填根管將是未來研究的方向。
目前，牙髓血管再生治療可作為年輕恒牙感染牙髓治療的新選擇，其是一種以生物學為基礎取代受損牙齒結構（包括牙本質、牙根和牙髓牙本質復合體）的治療技術。有病例報道，經過治療的年輕恒牙根尖周炎癥愈合，根管壁增厚，牙根延長，根尖閉合，獲得了與生理性發育相似的牙根發育，降低了遠期根折的風險。對于需要做根尖誘導成形術的患牙，可以先嘗試進行牙髓血管再生治療，如治療失敗再行根尖誘導成形術。