急性心力衰竭管理新進展

　　急性心力衰竭是心力衰竭的癥狀和體征的急劇發作，或在平時癥狀、體征基礎上急劇惡化，常會危及生命、需要立即予以評估和治療，甚至急診入院。急性心衰大部分為慢性心力衰竭急性發作，是65歲老年人急診就診的首位原因，預后很差，住院期間病死率約3％，60天病死率約為9.6％，1年內再住院率高達50％，3年和5年的全因死亡率高達30％和60％。下面對近年來急性心力衰竭管理的新進展做一綜述。

　　1. 急性心衰的定義及生物標志物

　　雖然2018年我國新指南將急性心衰定義為“癥狀+體征+血漿利鈉肽水平升高”，然而除ESC在2015急性心衰院前和住院早期管理專家共識短暫應用類似定義外， 2016年ESC指南仍定義為“癥狀+體征”，理論上，易受多種因素影響的利鈉肽仍未成為診斷“金標準”，未來多指標聯合應用可能成為主要手段。

　　新指南指出，所有急性呼吸困難和疑診急性心衰患者均推薦檢測血漿利鈉肽水平（BNP<100 ng/L、NT－proBNP<300 ng/L可排除急性心衰），應充分考慮患者的年齡和腎功能情況，而反映心肌纖維化、炎癥、氧化應激的標志物如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生長分化因子15也有助于心衰患者的危險分層和預后評估。同時，血清中肌鈣蛋白水平可持續升高，為急性心衰的危險分層提供信息，有助于評估其嚴重程度和預后；懷疑并存感染的患者，可檢測降鈣素原（PCT）水平指導抗生素治療，血氣分析輔助判斷是否存在酸堿平衡失調及呼吸衰竭等。

　　2. 急性心衰的治療流程和早期預警

　　急性左心衰竭和右心衰竭的發病機制和處理策略各不相同。2018新指南分別提出了急性左心衰和急性右心衰兩個治療流程。尤其是急性左心衰治療流程是對ESC 2016指南重點提出的“干、濕、冷、暖”（反映充血/灌注情況）臨床分級法作出的詳細補充。根據急性心衰的臨床分級方法，患者分“干暖型”、“干冷型”、“濕暖型”、“濕冷型”四級，各型的治療策略有著明顯區別，其中，“濕暖型”以淤血為主、“濕冷型”合并低血壓者藥物治療欠佳的情況下建議應用超濾或機械循環支持等非藥物治療手段。

　　急性右心衰的診治流程包括5個方面，首先需要排除心包疾病；針對特殊病因（如右室梗死、肺栓塞、膿毒癥等）的診治；糾正心律失常、盡可能維持竇性心律；優化前負荷（RAP/CVP 8~12 mmHg）；維持臟器灌注（監測MAP和CI）。急性右心衰治療中最關鍵的是容量管理，在治療初期應快速確定患者的容量狀態（如床旁超聲觀察下腔靜脈或檢測血漿乳酸水平），如患者容量狀態不明、存在血流動力學不穩定甚至腎功能惡化，可采用有創血流動力學監測，如PiCCO或Swan－ganz導管等以幫助確定和維持合適的前負荷。

　　2016年我國急性心衰護理指南建議應用可疑急性心衰評價工具，其中主要有Baggish評分系統和Super－score急性心衰早期預警評分系統。其中后者為本團隊在多年急性心衰單元（AHFU）建設和急性心衰臨床研究和救治經驗上的總結。急性心衰大多為慢性心衰的多次急性發作，急性心衰發作前數小時患者的S－血氧飽和度，U－小時尿量，P－心率，E－情緒狀態，R－呼吸頻率將會發生變化，通過計算Super評分的方法早期預警急性心衰發作，并采取積極的干預策略，將改善患者生活質量和預后。

　　3. 床旁超聲在急性心衰診治中的作用

　　ESC、NICE及我國急性心衰指南對于床旁超聲的應用均提出了較高的要求，用于快速判斷是否存在左室收縮功能不全、急性二尖瓣反流、嚴重主動脈瓣狹窄、肺水腫等情況。

　　我國指南建議對血流動力學不穩定的急性心衰患者，推薦立即進行超聲心動圖檢查；對心臟結構和功能不明或臨床懷疑自既往檢查以來可能有變化的患者，推薦在48 h內進行超聲心動圖檢查，床旁胸部超聲檢查可發現肺間質水腫的征象。

　　與普通超聲心動圖不同，床旁超聲主要應用于急診、危重癥患者，它的發展起源于肺部超聲的進步，20世紀80年代后肺部超聲逐漸成為急重癥病人的標準檢查手段之一。

　　急性心衰患者的肺部超聲主要征象包括A線、B線、肺火箭征、極光征、空氣支氣管征、正弦波征、四邊形征、碎片征、肺實變征等。針對呼吸困難（急性心衰）、創傷、休克等高危疾病，目前國際研究組織已經提出并制定了諸如BLUE、FAST、FALLS、GDE、RUSH、FEEL、ICU－SOUND等多個檢查流程。本團隊通過舉辦床旁超聲醫師培訓班大力普及床旁超聲技術，并已將其作為一種新的檢體診斷手段，融入到醫學生本科教學中。

　　4. 急性心衰管理團隊建設

　　與慢性心衰不同，急性心衰的藥物治療近年來未有突破性新進展，而非藥物治療手段、外科手術則成為新的發展方向，如IABP、機械通氣、腎臟替代治療、機械循環輔助裝置、左心室成形術、心臟移植等，這對急性心衰救治團隊，包括院前、急診、重癥監護、心臟內外科、影像、麻醉、健康教育、隨訪等多部門醫、護團隊提出更高的要求，高水平的心衰救治中心需要相關多個學科臨床及科研水平的共同提高。

　　目前，急性、失代償性心衰是國際心血管病研究的熱點之一，其中國家性質的多中心注冊研究就有我國的China－HF研究，美國的ADHERE研究，歐洲的EHFS II、RICA、RO－AHF、AHEAD研究，日本的ATTEND研究，韓國的KorAHF研究，印度的THFR研究等，2015年后全球各心衰協會集中發布的指南/專家共識達12部之多，這同時也說明急性心衰的防診治遠未達到理想效果，需要進一步加強心衰優質生物標志物、抗心衰藥物/非藥物救治手段的研發，重視急性心衰救治團隊建設，開展臨床研究，尤其是高質量的多中心隨機對照研究，從而切實提高急性心衰的救治水平，改善患者生活質量和遠期預后。