【一般資料】
女性，71歲，農民
【主訴】
間斷咳嗽、咳痰5年,氣短1個月。
【現病史】
患者緣于5年前出現間斷咳嗽、咳痰,痰為白色粘痰,秋冬季節加重,天氣轉暖后癥狀可緩解,每年持續2個月以上。患者于1個月前出現氣短,伴有雙下肢水腫,無發熱,無胸悶、胸痛,無咯血、盜汗,在家口服藥物治療(具體藥物名量不詳),癥狀無明顯好轉,今日為進一步治療而來我院,查DR胸片示:支氣管炎。以”慢支急性發作”收入院。患者自發病以來,神志清,精神、飲食及睡眠均欠佳,二便正常。
【既往史】
既往無高血壓病史,否認糖尿病病史,無肝炎、結核等傳染病病史,無外傷、手術及輸血史,否認藥物及其它過敏史。
【查體】
體溫36.3℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓138/84mmHg。神清,全身皮膚粘膜無黃染,周身淺表淋巴結未觸及腫大。口唇發紺,咽無充血,頸軟,甲狀腺不大。兩肺呼吸音弱,未聞及干濕性啰音及哮鳴音。心界無擴大,心律70次/分,節律規整,心音低鈍,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音腹部平坦,腹部無壓痛、無反跳痛,觸無包塊,肝脾肋下未觸及,腹叩鼓音,移動性濁音陰性,聽診腸鳴音正常存在。雙腎區無叩痛,雙下肢中度指凹性水腫。四肢肌力正常,生理反射正常,病理反射未引出。
【輔助檢查】
DR胸片示:支氣管炎
【初步診斷】
慢性支氣管炎急性發作
【鑒別診斷】
肺結核：多有全身中毒癥狀,如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸等。X線胸片見病變躲在胸尖或鎖骨上下,密度不均,消散緩慢,且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核分枝桿菌。一般抗菌藥物治療無效。
【診療經過】
低脂、低鹽飲食.進一步檢查:血、尿常規、血脂、血糖、肝腎功能、電解質等檢查,待結果.治療方案:給以吸氧,靜點抗生素，稀釋痰液，霧化吸入等藥物。
【臨床診斷】
慢性支氣管炎急性發作
【病例分析/討論】
確診后給予：頭孢哌酮舒巴坦、多索茶堿等藥物對癥治療,氧氣霧化吸入稀釋痰液排除，患者平時需要增強抵抗力防止感冒。
病例來源：愛愛醫