我國超說明書用藥現象突出

　　“超說明書用藥包括超適應證用藥、超劑量用藥、超用藥方法和用藥途徑用藥，以及超人群用藥等。”近日，在2014年中美藥物臨床試驗機構與倫理委員會認證國際交流論壇及高級研修班上，第四軍醫大學西京醫院藥學部文愛東教授分析了超說明書用藥的種種類型，并強調目前國內超說明書用藥現象普遍存在，問題突出，應引起重視。

　　超說明書用藥類型

　　對于超說明書用藥，美國醫院藥師協會將其定義為：適應證、給藥方法或劑量在美國食品藥品管理局(FDA)批準的藥品說明書之外的用法。文愛東指出，我國藥品未注冊用法(即超說明書用藥)是指藥品使用的適應證、給藥方法或劑量不在藥品監督管理部門批準的說明書之內的用法。

　　超適應證用藥。如西米替丁，適應證是十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎、應激性潰瘍、卓艾氏綜合征，而其常被超適應證用于甲狀旁腺功能亢進。

　　超劑量用藥。如蘭索拉唑的說明書規定劑量30毫克/日，臨床實際使用時會達到60毫克/日~90毫克/日。酚磺乙胺說明書規定劑量是0.5克/日~1.5克/日，臨床實際卻用到了2克/日~3克/日。

　　超用藥方法和超用藥途徑用藥。比如頭孢曲松鈉在用于重度顱腦感染時，說明書的劑量是4克/日，1次；而相關指南的劑量卻是2克/日，2次。

　　超人群用藥。兒童是超人群用藥很普遍的群體。這是由于缺乏適用于兒童使用的藥物規格和劑型，導致兒童只能使用成人藥物。文愛東談及，據四川大學華西醫院張伶俐、李幼平教授等在《全球住院兒童超說明書用藥現狀的系統評價》一文中指出的，超說明書用藥的發生率在新生兒ICU為52.5%，兒科ICU為43.5%，普通兒科為35.5%，兒科手術病房為27.5%。

　　文愛東指出，據文獻報道，全球有21%的藥物存在超適應證使用情況；一項對于17694張孕婦產前處方的調查顯示，75%的處方的存在超說明書用藥的情況；華西第二醫院2010年兒科住院患兒調查發現，98%的住院患兒發生過超說明書用藥情況。

　　超說明書用藥原因

　　那么，導致超說明書用藥的原因是什么呢？文愛東分析：其一，是由于新藥審批滯后于臨床實踐。藥品上市后會進行優化探索研究，其新適應證、新用法用量的批準須基于臨床試驗，而完全符合注冊要求的臨床試驗成本高，時間長。在費時又費錢的情況下，企業往往缺乏動力申請新的注冊，多采取放棄對說明書修改的申請，這導致臨床實踐的結果與說明書內容脫節。“甲氨蝶呤片原適應證是惡性腫瘤和銀屑病，而說明書中用于類風濕性關節炎治療的這一適應證是在臨床已如此使用了3年后才增加的。其用于宮外孕保守治療20余年，說明書中至今仍沒有添加該適應證。”文愛東說。

　　其二，忽視特殊人群。文愛東解釋，如兒童經常被排除在新藥的臨床試驗之外，因而藥品上市時往往缺乏兒童人群的安全性和有效性數據，導致臨床不能不超說明書“經驗性開藥”。

　　其三，說明書內容不準確或不完整，缺乏充分指導信息。這體現在現行的標準不夠全面，指導性不強，特別是兒童和老年用藥缺乏充分的指導信息。

　　此外，需要尋找新的治療方法也是超說明書用藥的原因之一。面對癌癥終末期患者，醫生和患者往往愿承擔更大的風險，去嘗試新的治療方法。

　　“還有一個原因，則是老藥新用的經驗。”文愛東指出，據《美國醫學會會志》披露，在美國醫院每年約40%~60%的處方藥被用于“未經FDA批準的用途”，經過臨床試驗后最終增加了新的用途成為患者的福音。比如解熱鎮痛百年老藥阿司匹林被用于防止血栓形成，抗菌藥甲氧芐氨嘧啶用于艾滋病人治療。

　　超說明書用藥普遍

　　事實證明，超說明書用藥在生活中廣泛存在，也是一個全球性的普遍問題。但文愛東強調：“我國超說明書用藥現象更為突出和普遍，孕婦、兒童、老年人等特殊用藥對象最為常見。”其很大原因是追求經濟效益。

　　文愛東談到，國內超說明書用藥現狀之一，是偏離臨床治療的藥物選擇。例如，盲目使用抗菌藥物、大量使用貴藥好藥、多組藥物聯合濫用。2014年4月某醫院住院西藥費用前10位中，有6種為療效不確切、價格很“確切”的輔助用藥。“而且，基本藥物幾乎不用。門診和住院的基本藥物使用率分別為6.72%和5.7%。”

　　第二，則是給藥途徑不規范。過度依賴注射劑、輸液是國內突出的問題，超用藥途徑給藥(如慶大霉素注射劑、糜蛋白酶針、地塞米松針聯合霧化治療兒童咽炎、支氣管炎)現象普遍。

　　“隨意增加用藥時間及療程的情況也不容忽視。”文愛東介紹，青霉素類及頭孢類(除頭孢曲松外)要求每日最少兩次靜脈給藥，而臨床常1天1次；或者雖用藥次數為2次或3次，但間隔時間不足。醫院大部分手術，無論切口類別、切口大小、手術時間長短，都在預防性應用抗菌藥物，且很少見用藥時間控制在48小時內的。

　　此外，還存在超法定藥物適應證和超禁忌證用藥使用。文愛東說，2014年4月某醫院住院西藥使用量最多的輔助用藥是脾多肽注射液，在心外和消化科使用，總使用病例是50例，無適應證使用病例為17例，占34%。

　　胰島素按規定是用生理鹽水稀釋，而臨床的用法是100毫升5%葡萄糖注射淮中加入2單位胰島素，250毫升5%葡萄糖注射液中加入4國際單位胰島素。文愛東強調，這種“改變用藥方法”的不良后果則是使胰島素活性降低。

　　文愛東談到的超說明書用藥最后一個現狀是盲目聯合用藥。包括相同藥理作用的藥物聯合使用；同一抗菌作用機理的兩種抗菌藥物聯合使用；兩種藥物作用拮抗的抗菌藥物聯合使用；缺乏藥物知識，目的不明確的藥物聯合使用。

　　對于超說明書用藥，國內專家發出兩種聲音：一種認為超之合理，一種認為超之違法，各有其理由。文愛東強調，在目前我國尚無針對超說明書用藥的法律法規的情況下，應在循證評價各國現有超說明書用藥法律、法規、政策、指南的基礎上，結合我國的具體國情及專家意見，初步擬定一套規范制度，經試行后修訂完善，并最終逐步推行。