病史簡介：自殺意念，潰瘍性結腸炎急性發作
J先生，56歲，因自殺意念和計劃過量服用藥物就診于急診（ED），有重性抑郁障礙（MDD），廣泛性焦慮障礙（GAD）和潰瘍性結腸炎（UC）病史。自述無情緒和生活壓力，家庭用藥記錄顯示當前用藥情況如下：舍曲林 100 mg/d，安非他酮 150 mg/d，丁螺環酮 10mg tid，地西泮10mg tid，阿達木單抗 40mg/2周（按需使用），苯海拉明 50 mg/晚。
患者近期因UC急性發作，于急診就診前2周已完成了為期15周的強的松治療，起始80 mg/d，然后每周減量5mg。后因嚴重的抑郁發作，曾先后三次向初級保健醫生（PCP）求診，醫生給予多種藥物緩解癥狀，但似乎未見起色。
邃前來急診就診，為穩定病情，保護患者安全，安排入住精神科。自入院來，患者臥床不起，稱此次的抑郁癥狀是患病30多年來最嚴重的一次，安非他酮和丁螺環酮并未幫助他緩解抑郁、焦慮或其他任何相關癥狀。
Mr. J的哪些既往診斷或所服藥物導致了此次抑郁發作呢？ a）UC b）地西泮 c）阿達木單抗 d）潑尼松停藥 |
作者觀點
除舍曲林和阿達木單抗外， J先生其余的家中用藥在入院時均已停用。患者于入院前7天開始服用地西泮，醫生擔心患者無法走路或起床而停用，由于用藥時間較短，未逐漸減量，可能是地西泮加劇了患者的抑郁癥狀和自殺意念；兩周前J先生開始服用安非他酮和丁螺環酮，但均未幫助他緩解抑郁、焦慮或其他相關癥狀，目前已停藥。
體格檢查：食欲不振，存在焦慮和持續的自殺意念
在檢查過程中，患者生命體征平穩，實驗室檢查未發現明顯異常。J先生的陳述和抱怨完全是主觀的，包括食欲不振、疲勞、睡眠困難、悲傷、焦慮和持續的自殺意念。J先生說他感到很痛苦，這些從他的眼神、言語和肢體語言方面都能看出來。
作者觀點
MDD是一種以情緒低落和/或興趣缺失為特征的心境障礙，持續發作超過2周。一線治療包括單一使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），5-羥色胺 - 去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），米氮平或安非他酮。選擇藥物時通常需要綜合考慮患者的特異性因素、藥物不良反應、藥物相互作用和藥物成本。其他治療手段有電休克療法（ECT）和認知行為治療（CBT）。也可考慮聯合增效藥物，如第二代抗精神病藥、鋰、甲狀腺激素補充劑、丁螺環酮和抗癲癇藥。
治療：病情惡化
住院第2天，患者開始服用阿立哌唑5 mg/d，氯硝西泮1 mg，bid，同時晚上服用褪黑素 5mg輔助睡眠。患者反應情緒糟糕，感覺病情不能好轉了，反復提出“寧可死也不愿意這樣”。因此考慮給予阿立哌唑5 mg/d輔助舍曲林治療。
第3天，收到患者住院前在其他醫院就診的治療記錄，外院醫生曾懷疑他有雙相障礙。當天阿立哌唑劑量增加至10 mg/d，第5天增加至20mg/d。第6天，患者仍稱情緒低落伴睡眠不足，查房時與醫生交流少，仍有自殺傾向，且懷疑自己有雙相抑郁（既往并未確診），舍曲林劑量增加至150mg/d，增加雙丙戊酸鈉250mg，bid。
住院第8天，患者的情緒仍無明顯改變，第9天，舍曲林加量至200 mg/d，患者仍感覺幾乎沒有改善。多學科團隊會診時，患者仍稱“睡眠不佳，疲勞，沒有胃口，情緒低落”，再次表示“寧愿死也不愿意繼續這樣”。
為緩解癥狀，可采用以下哪種干預手段輔助治療？ a）甲狀腺激素治療 b）ECT c）米氮平 d）鋰 |
作者觀點
鑒于患者此次抑郁發作癥狀嚴重，且病情頑固無好轉，在獲得患者的知情同意后，治療小組對他進行ECT。治療第9天，在行ECT前，藥劑師曾建議患者服用米氮平，盡管患者體重近89公斤（196.21磅），體重指數為27.8 kg/m2。治療小組認為，加用米氮平有助于增強舍曲林的療效。
米氮平是一種中樞α-2拮抗劑或去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA），通過拮抗神經元突觸前膜α-2腎上腺素能受體，間接調節單胺釋放，從而增加5-羥色胺和去甲腎上腺素的釋放，另外，米氮平還可阻斷5HT2A, 5HT2C, 5HT3受體和組胺-1受體。米氮平治療抑郁癥的療效與的SSRIs類似，潛在的不良反應有嗜睡和食欲增加，進而導致體重增加。理論上米氮平與SNRI的協同效應會產生強抗抑郁效應，二者聯用時被稱為“加州火箭燃料（California rocket fuel）”，因此醫生推斷米氮平聯合舍曲林會產生類似效果。
米氮平的起效時間約為2-4周，但焦慮癥狀和睡眠不足或失眠可能在第一周就有所改善。有研究表明，米氮平比SSRIs起效更快，對MDD和其他精神疾病如焦慮障礙或強迫障礙（OCD）的潛在療效也可能更好。一項綜述納入幾項比較米氮平和SSRIs的雙盲研究，結果發現，相比SSRIs，米氮平治療組一周起效后獲得持續癥狀改善的患者明顯較多。
米氮平聯合SSRIs增效治療是一種潛在的治療選擇，因為它有助于增強SSRI的療效，同時也可增強食欲，減輕某些SSRI的激活或擬焦慮作用，這可能有助于放松和睡眠。SSRIs聯用米氮平的研究在MDD，創傷性應激障礙和OCD患者中均已展開，結果表明：通過兩種藥物的互補機制，可以改善上述疾病的癥狀。另外，米氮平已被證明可減少抑郁急性發作后復發。
結局：快速改善
住院第9天，患者開始睡前服用米氮平7.5mg，第10天，情緒明顯改善。互動增多（坐在床上閱讀，查房時與醫生有目光交流），自述睡眠改善，并吃了大部分早餐。服用3次米氮平后，J 先生報告已恢復正常狀態，食欲佳，且互動良好。由于情緒迅速好轉，停用ECT，住院期間內未再行ECT。
第11天，停用雙丙戊酸鈉，考慮該藥的使用時間較短（只有5天），未檢測藥物濃度，醫療小組有信心排除雙相障礙診斷。
第15天，患者出院，服藥情況：舍曲林200mg/d，米氮平7.5mg/d（下午7點），阿立哌唑20mg/d，氯硝西泮1mg bid（焦慮時用），褪黑素5mg/d，阿達木單抗，IM 每2周40mg。囑2周內隨訪，評估持續用藥策略。
距此次住院治療后10個月，患者未再住院。
TIPS：UC和抑郁發作
UC是一種慢性炎癥性疾病，急性發作時可引起腹部極度不適。中-重度發作通常采用皮質類固醇藥物治療。皮質類固醇戒斷可誘發抑郁發作，但相關記錄較少。關于皮質類固醇戒斷誘發神經精神后遺癥的病理生理目前仍不確定，可能與下丘腦 - 垂體 - 腎上腺皮質抑制有關，Fardet等人的研究發現，在戒斷期間，每100人- 年中，抑郁的發生率為11.1。
文獻索引：P. Brittany Vickery,et al.Unrelenting depression: ‘I would rather be dead than feel this way’. Current Psychiatry. October 1，2018