揭密三大“目錄”里的抗腫瘤輔助用藥

　　國家衛計委《關于加強腫瘤規范化診療管理工作的通知》(下稱“通知”)引發諸多關注和討論。

　　該通知提及：要控制抗腫瘤藥物和輔助用藥品種品規數量，不斷降低輔助用藥的使用比例。要優先選用《國家基本藥物目錄》(下稱“國家基藥目錄”)、《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(下稱“國家醫保目錄”)、新農合藥品目錄收錄以及國家談判的藥品。

　　從時間來看，國家醫保目錄最新版本發布最早，在2009年。新農合藥品目錄一般是以省為單位制定，普遍省份上一次更新在2009～2013年。國家基藥目錄最新版本是2012年。國家談判藥品是時間最近的目錄清單，2015年談判成功，2016年開始執行。

　　由此，近五年上市的抗腫瘤新藥能被優先使用的將是國家談判藥品。首批試點藥品共有5個，其中有2種疾病4個藥是治療腫瘤的，分別是厄洛替尼(羅氏)、埃克替尼(浙江貝達)、治療多發性骨髓瘤的來那度胺(新基醫藥)和治療晚期非小細胞肺癌的吉非替尼(阿斯利康)，都屬于治療性用藥。

　　國家基藥目錄、國家醫保目錄和新農合藥品目錄都有輔助用藥，本文將主要分析以上三大目錄的輔助用藥目錄。

　　[化學藥]

　　三大類輔助藥“常客”

　　⒈化療“減”毒用藥

　　這類產品主要包括美司鈉注射液、亞葉酸鈣、右丙亞胺和欖香烯。

　　美司鈉注射液在國家基藥目錄和醫保目錄中明確被列入為輔助用藥。根據咸達數據V3.2，黑龍江、海南、寧夏、陜西、廣東、山西、內蒙古、江蘇、福建和河南的新農合目錄都將其列入新農合目錄。美司鈉注射液適應癥是預防環磷酰胺、異環磷酰胺、氮磷酰胺等藥物的泌尿道毒性。

　　亞葉酸鈣在醫保目錄中被列為腫瘤輔助用藥，但在國家基藥目錄中屬于“其他抗腫瘤藥”，主要作為葉酸拮抗劑(如甲氨蝶呤、乙胺嘧啶甲氧芐啶等)的解毒劑。當口服葉酸療效不佳時，也用于口炎性腹瀉、營養不良、妊娠期或嬰兒期引起的巨幼細胞性貧血。近年應用亞葉酸鈣作為結腸、直腸癌的輔助治療，與氟尿嘧啶聯合應用，以延長存活期。河南省新農合同時將亞葉酸鈣和左亞葉酸鈣列入抗腫瘤輔助用藥。

　　右丙亞胺在國家醫保目錄中被列為腫瘤輔助用藥，但沒有列入國家基藥目錄。右丙亞胺可減少阿霉素引起的心臟毒性的發生率和嚴重程度。醫保對右丙亞胺的使用有限制，規定在使用阿霉素治療后出現心臟損害的患者和工傷保險才可報銷。

　　欖香烯合并放、化療常規方案，對肺癌、肝癌、食道癌、鼻咽癌、腦瘤、骨轉移癌等惡性腫瘤可增強療效，降低放、化療的毒副作用，并用于介入、腔內化療及癌性胸腹水的治療。值得注意的是，欖香烯在醫保中被限制使用，僅出現癌性胸水的患者可報銷，治療癌性胸腔積液主要是胸腔灌注法。

　　2.放射增敏藥

　　手術、放療和化療是目前治療腫瘤的三個主要方法。常規放療使用X或γ射線照射腫瘤部位，射線在腫瘤細胞中與組成分子(主要是與水分子)作用生成具有細胞毒性的OH自由基而使細胞死亡或凋亡。

　　近年來，進行腫瘤放療的患者與日俱增，然而放療的效果不夠理想。研究發現，主要原因是X或γ射線在殺死癌細胞的同時也對腫瘤組織附近的正常細胞造成殺傷。不少腫瘤組織因供血不足而處于缺氧狀態，實體腫瘤中普遍存在10%～50%的乏氧細胞，使得癌細胞對射線的耐受能力提高2.3～3.0倍。而X或γ射線的氧增比大于1是常規放療有時失效或療后腫瘤復發和轉移的原因之一。

　　往細胞中引入放射增敏藥以清除能與OH自由基結合的水化電子，或者采用小劑量多次照射使正常細胞有較多的修復機會。放射增敏藥能增強射線對腫瘤內乏氧細胞的殺滅作用從而對有氧的正常組織損傷較小。不過，放射增敏藥本身的毒副作用大，在癌細胞中的濃度不便于測量，為治療計劃的制定造成了困難。

　　目前還沒有令人滿意的用于臨床的放射增敏藥上市。現有的放射增敏藥只能作為腫瘤輔助用藥。放射增敏藥1類新藥甘氨雙唑鈉被國家醫保目錄列為腫瘤輔助用藥。甘氨雙唑鈉主要用于頭頸部腫瘤、食管癌、肺癌等實體腫瘤放射治療。

　　3.止吐藥

　　進入國家基藥目錄的止吐類腫瘤輔助用藥有兩個：一是前文提到的美司鈉，另一個為昂丹司瓊。

　　國家醫保目錄沒有將昂丹司瓊列為輔助用藥，而將其列為消化系統用藥的止吐藥物。昂丹司瓊是5-羥色胺拮抗劑，主要用于由細胞毒類藥物化療和放射治療引起的惡心嘔吐，也用于預防和治療手術后的惡心嘔吐。

　　5-羥色胺拮抗劑在新農合目錄中被列為腫瘤輔助用藥的還有托烷司瓊和阿扎司瓊。

　　[中成藥]

　　“升血”及中晚期改善生活質量

　　共有24個抗腫瘤化藥進入國家基藥目錄，而中成藥并無治療腫瘤的相關藥物進入國家基藥目錄。但基藥擴容在即，抗腫瘤類中成藥進入國家基藥目錄可期。

　　國家醫保目錄將17個中成藥列入抗腫瘤藥，包括華蟾素注射液、平消膠囊(片)、艾迪注射液、安替可膠囊、參蓮膠囊、慈丹膠囊、得力生注射液、復方斑蝥膠囊、復方紅豆杉膠囊、復方苦參注射液、肝復樂膠囊(片)、華蟾素膠囊(片)、金龍膠囊、康萊特軟膠囊/注射液、威麥寧膠囊、消癌平丸(膠囊、片)/注射液、鴉膽子油軟膠囊(口服乳液)/鴉膽子油乳注射液、紫龍金片。

　　此外，溫經理氣活血散結劑西黃丸的醫保報銷范圍包括惡性腫瘤，扶正劑中的健脾益氣劑參芪十一味顆粒、十一味參芪膠囊(片)的醫保報銷范圍被限制為“惡性腫瘤放化療期間血象指標低下，臟器衰竭”，但都未被列為腫瘤藥分類之中。

　　⒈中晚期腫瘤輔助功能

　　醫保限制只能到中晚期才報銷腫瘤中成藥，中醫功效多為散結解毒、活血化瘀，用于減輕化療毒性癥狀，以及提高患者生存質量。

　　如安康欣膠囊活血化瘀、軟堅散結、清熱解毒、扶正固本，用于肺癌、胃癌、肝癌等輔助治療。康力欣膠囊扶正去邪、軟堅散結，用于消化道、乳腺、肺的惡性腫瘤見氣血瘀阻證者。養正消積膠囊健脾益腎、化瘀解毒，用于不宜手術的脾腎兩虛、瘀毒內阻型原發性肝癌輔助治療，可與肝內動脈介入灌注加栓塞化療合用，提高介入化療療效，減輕對白細胞、肝功能、血紅蛋白的毒性作用，改善患者生存質量，如脘腹脹滿、神疲乏力、腰膝酸軟、溲赤便溏等。參丹散結膠囊益氣健脾、理氣化痰、活血祛瘀，合并化療以改善原發性非小細胞肺癌、胃腸癌、乳腺癌中醫證屬脾虛痰瘀證者，以提高患者化療期間的生活質量；對原發性非小細胞肺癌抑制腫瘤有一定的輔助治療作用。

　　2.改善放化療低血象，增強免疫

　　在國家醫保目錄的限制范圍中，“限惡性腫瘤放化療血指標低下”的包括黃芪注射液、健脾益腎顆粒、螺旋藻膠囊(片)、生血寶合劑(顆粒)、益血生膠囊和貞芪扶正顆粒(膠囊、片)。這意味這些藥物能夠提高免疫力，適用于放、化療引起的白細胞下降及免疫功能低下等癥。

　　限“中晚期腫瘤使用”的復方皂礬丸功效有生血止血功效，用于再生障礙性貧血、白細胞減少癥、血小板減少癥、骨髓增生異常綜合癥及放療和化療引起的骨髓損傷、白細胞減少屬腎陽不足、氣血兩虛證者。

　　國家醫保目錄中限“惡性腫瘤免疫功能低下”的有黃芪注射液、健脾益腎顆粒和豬苓多糖注射液。此外，限“中晚期腫瘤使用”的康艾注射液同樣具備增強機體免疫功能，可用于原發性肝癌、肺癌、直腸癌、惡性淋巴瘤、婦科惡性腫瘤，各種原因引起的白細胞低下及減少癥。