泛耐藥的細菌感染，如何選擇治療藥物呢？

　　Q1:對于同一患者同一種致病菌，不同的標本培養出的藥敏結果不盡相同，該怎么理解呢？

　　A:未必就是同一個菌群，比如胃腸有胃腸的鮑曼不動，呼吸道有呼吸道的鮑曼不動桿菌，兩者不是一個菌群很正常，比如呼吸道里有耐藥的鮑曼不動桿菌，但是胃腸里的鮑曼不動可能是一個不耐藥的鮑曼不動桿菌，兩者都是鮑曼不動，但是明顯藥敏結果是不一樣的。就算是同一部位，也有優勢菌表型和非優勢菌表型，這就和檢驗老師的具體挑到的菌落有關了。

　　鄭鵬程老師：補充一下，耐藥表型完全一模一樣的兩個微生物是一株的可能性大，而耐藥表型差異越大，不是同一株細菌的可能性越大。需要強調，這只是一個大致的判斷，如果要確定到底是不是同一株細菌，需要進行同源性分析。

　　Q2:那用藥時一般滴注時間，藥師都怎么給予意見的呢？是參考說明書，還是咱們自己推算呢？有什么實用的參考資料嘛？

　　A：符合說明書是最有法律依據的，就像之前循證醫學講的，如果有詢證等級高的，最新的指南，那么也可以作為選擇的方法之一。我們藥師要有藥師的優化方法，比如PK/PD，延長輸注時間等等細節。關于延長輸注時間相關的內容，大家可以參考《熱病》。

　　Q3:泛耐藥的細菌感染，實在無藥可選的情況下，怎么在幾種耐藥的品種里選擇治療藥物呢？（如果這個患者替加環素也耐藥）

　　A:請微生物老師做聯合藥敏試驗是一個可行的方法，再根據微生物的知識對耐藥機制進行推測。當然，最重要的是根據MIC來選擇，在某些情況下低MIC即使是耐藥也可以使用的，比如之前的PR-AB里曾提出，雙碳青霉烯的使用方法——即便碳青霉烯是耐藥的。

　　Q4:關于蜂窩織炎的治療，初始經驗治療選擇頭孢唑啉，同時ICU會診予甲潑尼龍120mg抗炎、抗休克治療，三天后血培養檢出化膿性鏈球菌，調整為青霉素，青霉素治療一天后停用甲潑尼龍，PCT顯著下降，但患者自覺疼痛加重，難以忍受，這種疼痛加重一方面可能與青霉素快速殺菌后細菌釋放毒素有關，另一面可能停用甲潑尼龍后抗炎作用減弱有關，不知道怎樣考慮對不對？

　　A：這個和化膿性鏈球菌的致病機制有關，化膿性鏈球菌致病侵襲力較強，可產生多種毒素（鏈球菌溶素O和S、紅疹毒素）、M蛋白、脂磷壁酸和鏈激酶、鏈道酶、透明質酸酶等致病因子，從而使機體炎性反應明顯，蜂窩織炎患者疼痛明顯，激素可減輕炎性反應，減輕疼痛，但在感染性疾病中需慎重使用，建議給予其他對癥治療，如予以止痛藥止痛；另一方面細菌死亡釋放毒素，一般是指釋放內毒素，內毒素就是脂多糖（G-菌細胞壁上），細菌死亡后釋放。而化膿性鏈球菌為G+，前面也已經講過，特別嚴重的鏈球菌感染聯合使用克林霉素，減少細菌毒素產生，鏈球菌致中毒性休克或壞死性筋膜炎時，還可以使用人免疫球蛋白（即丙球）沖擊治療來中和毒素。

　　Q5：糖尿病足分泌物培養MRSA，藥敏提示莫西、左氧等敏感，但不能用喹諾酮的理由是什么呢？

　　A: MRSA感染不推薦單獨使用喹諾酮類（奈諾沙星除外），以莫西沙星為例，MRSA生物膜可顯著降低藥物的滲透性，有體外研究顯示，在濃度大于100MIC時莫西沙星才可明顯降低生物膜中的存活菌數，另一方面，單獨使用莫西沙星會誘導耐藥。但還是可用于聯合治療中，比如骨和關節MRSA感染，序貫治療時如果莫西沙星或左氧氟沙星對MRSA敏感，可使用莫西沙星或左氧氟沙星聯合利福平治療。但也有部分文獻研究質疑，對MRSA敏感時，單獨使用喹諾酮類治療，但缺乏足夠的臨床研究支持。

　　Q6：糖尿病足感染患者培養出的是MSSA，對阿莫西林克拉維酸鉀以及利奈唑胺均敏感，青霉素類、環丙沙星、克林霉素耐藥，患者傷口恢復良好，那該糖尿病足患者的抗感染治療方案（哌拉西林鈉他唑巴坦+利奈唑胺針）還需要調整嗎？

　　A：如果是MSSA，雖然哌拉西林他唑巴坦和利奈唑胺均對MSSA有效，但患者感染控制，傷口恢復良好，需及時降階梯治療，同時考慮藥物經濟學因素，也是需要調整的，調整為針對MSSA敏感的抗菌藥物即可。

　　Q7：關于化膿性鏈球菌，青霉素和頭孢唑啉的抗菌活性都要強于萬古霉素嗎？如果蜂窩織炎同時高度懷疑并血流感染，經驗性治療可否選擇頭孢唑啉嗎？還是現在萬古霉素更好些？

　　A：對于鏈球菌屬，在均敏感情況下，活性排列為青霉素類（敏感株）、頭孢類（頭孢噻肟或頭孢曲松）＞利奈唑胺、達托霉素、萬古霉素。還有就是殺菌劑快慢的問題，青霉素類為快速殺菌劑，萬古霉素為慢殺菌劑，藥物經濟學因素青霉素類占優勢。還要考慮MSSA，MSSA對天然青霉素耐藥率高，頭孢唑林可覆蓋MSSA。蜂窩織炎合并血流感染，是否需要使用萬古霉素，需看患者是否有MRSA的高危因素。

　　Q8：請教一下老師們：我院細菌耐藥監測，MRSA全敏感藥物有利奈唑胺、阿米卡星、多西環素、復方新諾明、環丙沙星、利福平、左氧氟沙星、米諾環素、莫西沙星、替考拉寧、慶大霉素、替加環素、萬古霉素及妥布霉素。在MRSA感染時，為何只考慮萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺呢，其他敏感率高的藥物不考慮是什么原因呢？比如喹諾酮類、多西環素，另外利福平、慶大霉素是否可以作為MRSA重癥感染聯合用藥的選擇呢？

　　A：這個要結合患者的感染部位考慮，輕度感染可以使用四環素類、復方磺胺甲噁唑，但嚴重感染，比如患者血流感染，肯定需要靜脈給藥，殺菌劑，即萬古霉素、達托霉素等。氨基糖苷類和利福平不單獨用于MRSA感染治療，這個前面有老師也講過，拿MRSA骨髓炎舉例，前期需靜脈給藥，靜脈萬古霉素、達托霉素等聯合利福平，2周后改為口服，可以口服復方磺胺甲噁唑、四環素類等聯合利福平，慶大霉素聯合萬古霉素等治療心內膜炎現在指南已不推薦，因為沒有有利的準確的證據。利福平不推薦單用治療MRSA，容易耐藥。

　　Q9:在上呼吸道感染學習中，扁桃體炎主要致病菌就是A族β溶血性鏈球菌，和今天皮膚感染菌類似，扁桃體炎會首選阿莫西林，皮膚感染也可以嗎？克林霉素的耐藥率高，是不是一般不作為首選呢？

　　A:蜂窩織炎最常見細菌是化膿性鏈球菌和金黃色葡萄球菌，盡管都是陽性菌，皮膚軟組織感染和扁桃體炎的微生物學流行病學還是有差異的。如果沒有MRSA感染高危因素，非化膿性蜂窩織炎，這種情況下經驗性治療需覆蓋化膿性鏈球菌及MSSA，口服藥物可以選擇青霉素類，包括青霉素V鉀、阿莫西林；如果本地MSSA對天然青霉素耐藥率較高，可以選擇頭孢氨芐、阿莫西林克拉維酸鉀等。克林霉素對化膿性鏈球菌和金黃色葡萄球菌的耐藥菌都較高，因此不做首選，但克林霉素的作用機制為結合細菌核糖體的50S亞基并抑制蛋白質的合成，理論上可阻礙細菌毒素的產生。由于這個原因，克林霉素常會在由鏈球菌或葡萄球菌引起的中毒性休克綜合征等重度感染中使用，也是多個指南的推薦用藥。

　　Q10:我們醫院先前收治了一個蜂窩組織炎，所有血象檢查都不高，體溫正常。患者20多歲，體重大概180斤。醫生給滴注了注射用氨芐西林鈉10克，一日兩次。這種我怎么與醫生溝通？

　　A:首先藥物選擇方面：蜂窩織炎最常見細菌是化膿性鏈球菌和金黃色葡萄球菌，沒有病原學情況下，兩者難以區分，如果沒有MRSA感染高危因素，非化膿性蜂窩織炎，這種情況下經驗性治療需覆蓋化膿性鏈球菌及MSSA，根據病情嚴重程度經驗性給藥（包括既往用藥史），中度感染靜脈給予青霉素G、或頭孢唑林、頭孢曲松或克林霉素（因克林霉素對鏈球菌耐藥率較高，已不做首選），青霉素類包括頭孢類國內對化膿性鏈球菌耐藥率極低，MSSA方面，氨芐西林為氨基青霉素，并不屬于耐酶青霉素，如果MSSA對青霉素G耐藥，那么對氨芐西林也耐藥，因此沒有必要選擇氨芐西林，氨芐西林是糞腸球菌和李斯特菌等感染的首選用藥，但在治療化膿性鏈球菌和MSSA方面和青霉素G比較并無優勢，藥物經濟學方面也不如青霉素G。其次是藥物劑量方面：氨芐西林一日最大劑量12g，患者體重90kg，需計算患者IBM是否超過30kg/m^2，如果沒有，是常規藥物劑量，如果超過30，屬于肥胖人群，查閱48版《熱病》肥胖人群不需要調整劑量，當然還可以繼續去查閱文獻肥胖患者氨芐西林是否需要調整劑量（查閱文獻未查到肥胖患者氨芐西林需要調整劑量，只查閱到哌拉西林的研究，顯示在BMI大于40kg/m2時，肥胖患者比正常人難達到PKPD靶值，建議給予6.75g q8h，靜滴4h）。最后是給藥頻次方面：氨芐西林屬于時間依賴性抗菌藥物， PK/PD為T＞MIC，其半衰期在正常腎功能患者中僅為1-1.5h，因此需一日多次給藥，q4h，如果醫生堅持q12h，那建議延長滴注時間，也可以優化PK/PD。

　　Q11:皮膚軟組織感染經驗治療時我們以前認為應常規覆蓋溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌，但MSSA對青霉素的耐藥率我院在90%以上，我們一般建議臨床醫生首選一代頭孢，不建議選用不耐酶青霉素，但課件中除了考慮覆蓋MRSA外，并未特別考慮MSSA的青霉素耐藥率，是因為皮膚軟組織感染還是主要考慮溶血性鏈球菌引起嗎？

　　A:蜂窩織炎常見病菌為化膿性鏈球菌和金黃色葡萄球菌，MSSA耐藥這個問題需要考慮，因為此次講課參考指南及文獻主要是國外的指南及文獻，在國內使用需要參考當地的流行病學，如果本地MSSA對克林霉素和天然青霉素耐藥率高，口服藥物中還可以口服頭孢氨芐、阿莫西林克拉維酸鉀等藥物。

　　Q12: 對于糖尿病足或者骨折術后使用注射用血塞通或血栓通等活血化瘀類藥物，對于預后是否有幫助？如何與臨床醫生進行溝通？

　　A:中國2019年糖尿病足最新指南沒有查閱到推薦使用活血化瘀類藥物，在糖尿病足合并下肢動脈病變時，推薦使用抗凝藥、抗血小板藥、擴血管藥物等，推薦的藥物中沒有看到血塞通及血栓通等，骨折術后咨詢我院骨科醫生，沒有常規使用活血化瘀類藥物的習慣，也沒有查閱到相關指南和專家共識（建議可以進一步查閱），國內文獻有研究血栓通、血塞通用于治療糖尿病足及預防骨折術后血栓（聯合抗凝藥）產生，但文獻質量均不高，我院沒有這兩個藥物，對于此類輔助用藥，我院處理措施：如果用量較大，會被放到重點監控藥品，點評是否合理，然后醫務處干預，如果用量特別大，會被限制使用科室及用量。

　　Q13:患者B超顯示腿部實質回聲，無液性暗區，未見血流異常，是否可以判定為非化膿性？

　　A:在感染早期，即使是化膿性，也沒有特殊表現，B超無法區別，后面B超是可以區分的。淺部感染，觸診可有波動感，如果深部感染（如壞死性筋膜炎）無法觸及波動感，此時需要依靠影像學檢查，建議還是結合患者的臨床癥狀來綜合判斷。

　　Q14: 請教一下血沉指標在皮膚軟組織感染中的地位？還想請教一下大劑量使用青霉素類需要激素預防赫茲反應的發生嗎？

　　A:很多輕度或者全身癥狀不明顯的患者，白細胞、PCT等均可能是正常的，但CRP、ESR可升高，但ESR特異性較差，影響因素較多，皮膚軟組織感染主要還是需結合臨床癥狀來診斷。至于大劑量青霉素同時使用激素，這個目前沒有查閱到有推薦資料。