1 同種異體復合組織移植概念
同種異體復合組織移植（vasculerized composite allotransplantation，VCA）系指將供體復合組織所組成的 完整的功能單元移植到同種受體相應的缺損部位，實現外形和功能重建，對特殊部位或大面積組織缺損的修 復效果較理想[1- 2]。可移植的異體復合組織包括手、上下肢[3]、顏面[4- 6]、陰莖[7- 8]等。本文著重討論的“同種異體顏 面移植”俗稱“換臉術”，是指包括鼻、唇、眼瞼、頭發、皮膚及其表情肌、骨骼等，全臉面或部分臉面器官、組織 的同種異體間的移植，屬于 VCA 的范疇[4- 6]。
2 同種異體顏面移植發展史
2005 年 12 月，Bernhard Devauchelle 和 Jean- Michel Dubernard 帶領的團隊在法國里昂成功實施了世界 首例部分異體顏面移植手術， 接受手術的患者是被狗咬傷顏面的女性。此次異體顏面成功移植，標志著治療 顏面部大面積損傷新的再造方法的誕生[9]。2006 年 4 月，我國首例（世界第二例）部分異體顏面移植由來自原 第四軍醫大學西京醫院整形外科團隊完成[10]。之后，異體顏面移植在我國受到了廣泛關注。迄今為止，全世界 范圍內已成功開展 40 余例同種異體顏面移植手術。“換臉術”在我國開展得較早，為世界“換臉術”的發展奠 定了一定的經驗基礎。現詳細介紹我國首例“換臉術”。
3 中國首例同種異體顏面移植術
2006 年 4 月，原第四軍醫大學西京整形外科醫院整形外科成功實施了首例同種異體顏面移植術。
3.1 患者資料 患者來自云南邊遠山村的 30 歲男性。2004 年 10 月被熊咬傷后，行清創及左額帶蒂皮瓣轉移修復術， 但 是這種傳統的修復方法效果不理想，顏面部創面未能完全愈合。2006 年 3 月 11 日，患者就診于西京醫院整 形外科尋求進一步診治。查體可見：患者右頰部大部分皮膚及皮下軟組織缺損伴嚴重的瘢痕攣縮畸形，缺損包括上唇、全鼻、 右上頜竇前壁、右眶骨外側及下壁、右顴骨及右側腮腺大部分（圖 1）。應用傳統的修復方法， 如植皮、局部皮瓣轉移、預購皮瓣、擴張皮瓣轉移或游離皮瓣轉移修復等，均不能同時重建上唇、鼻部及頜骨 的缺損，因此采用異體復合組織移植是恢復患者面部外形的最佳方式。術前檢測發現，患者的群體反應性 抗體（panel reactive antibody, PRA）水平較高，預示著異體移植后產生急性排斥反應的概率較大。通過免疫抑 制治療將患者 PRA 大幅度下降后，行進一步異體移植。
3.2 倫理審核 術前向患者及其家屬詳細告知手術風險以及 術后可能出現的并發癥。患者強烈要求手術并簽署 了知情同意書，之后由醫院倫理委員會審核通過。 同時，根據中國醫學倫理委員會的要求，供者家屬 同樣簽署一份知情同意書。最終，此次異體顏面移 植在陜西省通過倫理審核。
3.3 異體顏面組織的供者資料及切取 供者為一名健康的因車禍造成腦死亡的 25 歲 男性。經家屬同意，供者與患者進行了配對檢測， 供者與受者系相同的血型（A 型血），在二者 HLA 的 6 各位點中，有 3 個是匹配的（供者：A- 11,9；B- 38,7； DR- 10,15；受者：A- 11,2；B- 38,52；DR- 4,14）。術者 從雙側頸動脈灌注 UW 液（4 ℃ 1000 ml，UW 液全 稱 University ofWisconsi，一種保存液）， 然后從供者獲 取與患者修復部位相匹配的面部復合組織，先分出 雙側下頜動脈、頸部的面前靜脈，再于乳突區分離 出面神經總干。切取的復合組織包括右側完整的腮 腺、部分頰黏膜、部分咬肌、部分顴弓及眶內、下、外 側壁、上頜竇前壁、全部上唇、全鼻、鼻中隔軟骨和鼻 骨（圖 2）。之后對異體復合組織行 X 線照射（4 Gy）及 三維 CT 掃描（圖 3）。
圖1略。
圖 2 異體復合組織—移植物的組成（包括右側完整的腮腺、部分頰黏膜、部分咬肌、部分顴弓及眶內、下、外側壁、上頜竇前壁、全部上
唇、全鼻、鼻中隔軟骨和鼻骨） a. 供體切取范圍 b. 供體復合組織組成 圖 3 三維 CT結果 a. 移植前患者三維 CT 重建 b. 移植后
圖4略。
3 個月三維 CT重建
3.4 移植手術 手術于 2006 年 4 月 13 日進行，全程 18 h。⑴清 創。全身麻醉成功后，首先對患者面部創面進行徹 底清創。切除瘢痕組織，以松解被牽拉變形的面部 軟組織，術中可見創區軟組織嚴重撕脫，僅殘留小 部分腮腺，眶下孔內的眶下神經缺失，刮除右側上 頜竇黏膜，未對患者左側神經及動脈進行分離，打 算留至右側動靜脈及神經吻合后再行處理。⑵恢復 移植物供血。將右側面前靜脈及上頜外動脈與供體 血管進行端端吻合。患者創面失血約 5000 ml，血管吻合通暢后 2 h 進行補血（6260 ml 血漿 + 紅細胞）。雖然 左側面前靜脈未吻接，但整個移植物血供情況良好，因此未對左側上頜外動脈及面前靜脈進行吻合，而是將 供體左側的血管蒂保留并置于受者顏面部組織中，以備不時之需。血管吻合通暢后 2 h 內未出現超急性排斥 反應，如紅斑或血栓等。⑶骨部固定。當面中線固定后， 發現供者的眶骨比受者略小，鼻骨比受者短 0.5 cm； 眶 骨的基線比健側略高， 眶骨外緣比健側靠內 1.0 cm。因此，術中對鼻骨和眶骨進行修整，以適合受者自身骨骼 大小。對鼻骨、 顴骨及眶骨以鈦板鈦釘固定。⑷上頜竇處理。為防止術后感染，將供者的部分咬肌填入患者右 側上頜竇。⑸鼻部重塑。為使鼻部穩固，對供者鼻中隔軟骨周圍的組織與患者梨狀肌進行縫合，雙側鼻孔填塞 碘仿紗條，以利塑形。⑹面神經吻接。由于患者右側莖乳孔周圍軟組織撕脫且瘢痕化，雖然面神經主干保留， 但在莖乳孔內難以分離， 而且殘留的神經斷端向內縮且深在，因此神經吻合后，效果不理想。⑺手術收尾。對 軟組織進行分層縫合。