先天性小耳畸形是一種僅次于唇腭裂的第二大 顱面部先天性畸形[1]，其發病率為 0.83/ 萬 ~17.4/ 萬[2]， 平均 2.06/ 萬[3]。 肋軟骨耳郭再造術是目前治療小耳 畸形的主流方法，其中主要包括 Nagata 法全耳郭再 造術[4]和擴張單瓣法全耳郭再造術[5-7]。 無論采用何 種方法治療，均勻較薄皮膚覆蓋具有精細凹凸結構 的耳支架是獲得再造耳良好外形的前提[8]。 但由于 手術因素、術后引流的問題，往往會導致再造耳術 后的局部積液，導致皮膚無法完全與耳支架貼合，甚 至引起支架吸收、皮瓣壞死、感染等嚴重并發癥[9]， 從而影響最終的手術效果。 現回顧性分析自 2017 年 1 月至 2019 年 12 月于中國醫學科學院整形外科醫 院外耳再造二中心行耳郭再造術小耳畸形患者的 臨床資料，對術后積液的處理策略總結如下。
1 資料與方法
臨床資料 本組患者共 1240 例 （1296 側）。 男性 912 例，女性 328 例；年齡 5~31 歲，平均（11.4± 3.2）歲。 小耳畸形：右側 721 例，左側 463 例，雙側 56 例。 依病理分型，耳垂型 794 側，甲腔型 502 側。 其中對 751 側行 Nagata 法耳郭再造術，545 側行擴 張單瓣法耳郭再造術。
1.2 方法 耳郭再造手術往往需要分期進行，而在 肋軟骨支架雕刻塑形期需要進行軟骨移植，但往往 容易出現局部積液。 針對納入研究的小耳畸形患 者，對其在改良 Nagata 法一期術后及擴張單瓣法二 期術后進行臨床觀察。 耳郭再造常規于術后第 5 天 拔除負壓引流管， 術后局部積液最常見于拔管后 1~3 d。因此，針對每例再造耳患者拔除引流管后，每天予以觀察局部積液情況，若術后第 10 天未發現 局部積液，判定為無術后局部積液產生。 若發現積 液，首先對積液出現的位置進行觀察，并以消毒棉 簽輕輕按壓確定積液量及累及范圍。 2%碘酊、75% 乙醇消毒后，將留置針（圖 1）在積液最底部或避開 支架最適宜進入的位置穿刺，穿破皮膚后拔除針芯 接注射器， 維持負壓慢慢推進至觸及肋軟骨支架， 以 0 號線或 5-0 單絲線將留置針固定于皮膚，接輸 液管延長管，20 ml 注射器維持負壓（圖 2）。 抽出的 液體送細菌培養，每天更換負壓注射器，記錄引流 量，口服抗生素至拔除引流后 2 d。
2 統計學處理
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行統 計學分析，數據均為計數資料，組間比較采用 χ2 檢 驗，以 P＜0.05 為差異有統計學意義。 2 結果 術后出現局部積液的患者 55 例，男性 38 例， 女性 17 例。 右側 34 例，左側 21 例。 性別、患側均與 術后積液的發生無統計學意義（P>0.05）；Nagata 法 耳郭再造術 24 例，擴張單瓣法耳郭再造術 31 例，相 對于 Nagata 法而言，擴張單瓣法更易發生術后局部 積液（P<0.05）。55 例患者中，8 例為金黃色葡萄球菌 陽性。 局部積液出現的位置見表 1，其中 Nagata 法以 耳舟部位的積液居多，擴張單瓣法以耳后及耳甲腔 位置居多，均行留置針穿刺引流的方法。 其中 1 例 擴張單瓣法患者耳后積液未見明顯減少，手術治療 后好轉；2 例改良 Nagata 法患者存在局部支架的輕 度吸收（圖 3）。 其余再造耳輪廓逼真，皮瓣色澤、位 置、形態和大小與對側基本一致，無切口延遲愈合 或術區感染等并發癥發生（圖 4，5）。
3 討論
先天性小耳畸形是頜面部除唇腭裂之外最常 見的出生缺陷，在我國的發病率為 5.18/ 萬。 耳郭是 由多個亞單位組成的三維立體體表器官，涉及十多 處的精細解剖結構，因此耳再造手術是整形領域難 度最高的手術之一[10]。 Nagata 法耳郭再造術分兩期 手術，一期取肋軟骨雕刻制作耳郭支架并埋置于乳 突區皮下，二期耳顱角成形。 擴張單瓣法耳郭再造 術，通常需要三期手術，一期先于耳后置入擴張器 并注水擴張增加乳突區皮膚面積；二期行帶底座的 肋軟骨耳郭支架的制作及置入預擴的囊腔內，無須 進行筋膜瓣的轉移； 三期行耳垂轉位及耳屏成形 術。 在整個再造過程中，合適厚薄的皮瓣完好地貼合于精細凹凸的耳支架上，是獲得良好手術效果的 關鍵（莊洪興, 1988 年）。目前，對于皮瓣與耳郭支架 的貼合采用的是負壓吸引的方法，在術區放置引流 管后外接持續負壓的引流瓶，以保證再造耳早期的 形態。 這種引流裝置考慮到導管相關性感染的問 題，一般術后留置 5 d，最長不超過 7 d[11]。 但在引流 管拔除后往往還會出現局部積液，考慮主要有以下 幾個原因：⑴耳再造手術需要形成一個囊袋或者皮 瓣來覆蓋耳支架， 因此會對局部組織產生破壞，例 如改良 Nagata 法對乳突區皮膚的剝離及擴張單瓣 法對擴張皮瓣纖維薄膜的剝離等，術后會有較多的 組織液產生。 ⑵肋軟骨耳支架需要各種軟組織嚴密 包裹，防止軟骨外露導致軟骨失活感染，因此耳支架 所在的是一個密閉腔隙，易于組織液的積存。 ⑶耳支 架為了展現再造耳的各部分亞結構， 其表面是凹凸 不平的，術后雖然放置了引流管，但一些凹陷的位置 往往引流不夠充分。 在本研究中，耳甲腔、三角窩、耳后等局部位置 容易形成積液，往往與引流不暢有關。 在改良 Nagata 法中，積液最常見于耳舟部位，考慮主要還是皮膚 軟骨早期貼合問題，引流管拔除后，引流管留置的 空隙皮膚與軟骨無法快速貼合，導致了局部積液的 產生，而三角窩處并無引流管引起皮膚與軟骨貼合 的問題，相對積液發生較少。 在擴張單瓣法中，耳后 積液的發生率更高，主要因為擴張法耳支架添加了 基座[5,12-13]，導致其再造耳支架高度更高，耳后更容易 形成空腔，因此，我們推薦在耳支架的后方再放置 一根引流管，以利于皮膚軟骨的貼合。 同時，在研究 中也發現，擴張單瓣法相較于 Nagata 法而言更容易 發生局部積液，主要考慮幾個原因：⑴擴張單瓣法利 用耳后擴張皮瓣形成囊腔，往往需要去除擴張皮瓣 上的纖維包膜，更容易導致積液的產生。 ⑵擴張單瓣 法囊腔較改良 Nagata 法大，耳支架較改良 Nagata 法 高，更容易形成空腔，導致積液的留存。 ⑶擴張單瓣 法的定位塑形完全依賴于負壓引流，并且經過擴張 的皮膚回縮力更強，與軟骨的貼合相對困難，更容 易產生局部積液。 因此，在行擴張法耳郭再造時尤 其需警惕局部積液的發生。 局部積液形成后一旦處理不及時會影響局部 皮瓣與支架的貼合，導致耳郭形態出現問題，同時 也有可能并發感染等嚴重的并發癥[4-5,13]。 傳統處理 積液的方法是以注射器穿刺抽吸，將積液抽空后棉 球加壓局部位置，防止積液再生。 這種方法存在一 定的局限性，棉球加壓并不能產生合適有效的壓力 使皮膚與支架完全貼合，一旦皮膚與支架之間存在 空隙，積液還會產生，需再次穿刺，而反復多次的穿 刺容易導致外源性的感染，最終導致手術失敗。
本研究采用的是留置針穿刺持續負壓引流的方法，這 種方法操作簡單，無須再次進入手術室，操作過程 中也不會將已經貼合的皮膚再次分離，可以形成局 部的持續負壓，有較好的持續吸引作用，能保證局 部皮膚的有效貼合。 留置針的后方可以續接輸液管 延長器，再接注射器或引流球，以便于患者術后活 動、負壓調整及引流量的記錄。 但其局限性在于留 置針形成的負壓壓力不大，對于大量的積液效果欠 佳，而且若積液比較渾濁容易引起留置針的堵塞。 因此在使用留置針時，需考慮積液的性狀，若積液 渾濁、量大，考慮感染的可能性大，建議引流管充分 引流。
在本研究中，有 8 例患者積液培養為金黃色 葡萄球菌，但應用留置針持續引流得到了較好的效 果，我們考慮在感染的早期，若予以充分引流、并輔 以抗生素治療，能較好地控制感染，獲得較好的結 果。 本研究中 8 例早期感染的患者僅 2 例出現軟骨 的局部吸收。
4 結論
耳再造由于其手術的特殊性術后容易產生局 部積液。 擴張單瓣法較 Nagata 法由于其耳支架高度 的不同更容易產生積液。 針對耳后局部積液，留置 針穿刺持續引流操作簡單，臨床效果較好，并能改 善早期的感染，可獲得良好的耳再造效果。
參考文獻略。