2.結果
病例1于9個月后復診，口內無明顯異常（圖1H），X線根尖片示22牙中牙冠方可見高密度影像，根尖及根尖周無明顯異常（圖2C）。病例2于1年后復診，口內無明顯異常（圖3G/H），X線根尖片及CBCT示31根管內較連續高密度影像，根尖1/3近中牙槽骨密度增高（圖4G、d、e、f）。病例3于1年半后復診，口內無明顯異常（圖5H），X線根尖片示12根管內高密度影像（圖6F）。
3.討論
3.1牙中牙的分類
目前，牙中牙應用最廣泛的分類方法是Oehlers分類，分為3型：Ⅰ型—釉質內陷局限在牙冠，不超過釉-牙骨質界；Ⅱ型—釉質內陷進入牙根，但未達根尖周組織，與髓腔有或沒有聯系。Ⅲ型—釉質內陷貫穿整個牙根，通過假性或真性根尖孔與根尖周或牙周組織相通。包括2個亞型：ⅢA型—釉質內陷于牙根側方，形成一假性根尖孔，與牙周組織相通；ⅢB型—釉質內陷在根尖孔處，與牙周組織相通。病例1的牙中牙屬于Ⅱ型；病例2的牙中牙進入牙根，末端形成淚滴狀盲袋，CBCT矢狀面可見牙中牙在盲袋上段的頰側與髓腔相通，牙髓腔又與近中牙周組織相通，屬于ⅢA型；病例3的牙中牙一直延伸至根尖，導致根尖未能完全閉合，通過假性根尖孔和真性根尖孔與根尖周相通，屬于ⅢB型。
3.2牙中牙的診斷
牙中牙在臨床上并不常見，當遇到恒牙牙體形態異常時，應拍攝X線根尖片輔助診斷，必要時拍攝CBCT，以免漏診、誤診。CBCT可對圖像進行多層次和多斷面重建，清晰顯示內陷牙的數目、管腔形態以及治療后內陷腔的封閉情況等，有利于牙中牙的診斷和治療。與傳統的X線檢查相比，CBCT對于牙中牙的診斷有獨到之處。
3.3牙中牙的治療
牙中牙的內陷部分易存積食物殘渣，利于細菌的生長和繁殖，易引起齲壞；另外，內陷的釉質結構薄弱，一旦發生感染，極易引起牙髓及根尖周病變。所以，一經發現，應盡早治療。
3.3.1預防性治療
當患牙無牙髓和牙周癥狀時，可行預防性治療。若無咬合干擾和齲壞，可用窩溝封閉劑對內陷腔進行封閉充填；若存在咬合干擾或已齲壞，可行直接或間接蓋髓術+樹脂充填治療。iRootBPPlus是一種新型生物陶瓷材料，與傳統氫氧化鈣類制劑和三氧化礦物凝聚體（MTA）相比，用于直接或間接蓋髓時，具有封閉性能好，操作時間短、技術敏感性低、不導致牙體變色等優點。病例1初診時患牙無明顯咬合干擾和齲壞，遂行窩溝封閉；半年復診時發現對頜牙出現磨損，改行iRooTBPPlus直接蓋髓+樹脂充填。
3.3.2根管治療術
當患牙發生牙髓感染或根尖周病變時，應行根管治療術。牙中牙根管治療的關鍵是主根管與內陷管腔都要進行完善的根管治療。若內陷管腔通暢，可將主根管和內陷管腔同時預備和充填。由于內陷管腔多不規則，制約了根管預備的徹底性。所以，超聲或激光配合藥物蕩洗以及根管顯微鏡的輔助治療十分重要。此外，內陷管腔的不規則性也增加了根管嚴密充填的難度，新型生物陶瓷材料iRootSP因其良好的理化性能和生物性能，是目前較為理想的根管封閉劑，尤其適用于牙中牙病例。
針對主根管尚未發育完成的年輕恒牙，先行根尖誘導成形術，待根尖封閉完成后，完善根管治療。Vitapex為碘仿氫氧化鈣類糊劑，生物安全性好，能有效控制根管及根尖區炎癥；還可促使組織鈣化和骨化，形成根尖封閉，是目前常用的根尖誘導劑和根管內用藥。陳冀等將Vitapex糊劑注射至根尖并少量超填，取得了較好的根尖周病變組織愈合和骨組織修復效果。病例3初診時，患牙根尖孔尚未閉合，封Vitapex行根尖誘導，1年后復診，根尖孔逐漸閉合；但由于內陷管腔延伸至根尖，導致根尖孔無法完全閉合，為嚴密充填根管，最終選用iRootSP，聯合熱牙膠完成根管充填。
3.3.3根尖屏障術
若內陷管腔不通暢，通常的原則是移除內陷管腔的異常硬組織。此法雖能實現根管通路，卻降低了牙的抗折力。MTA除有良好的封閉性能外，還有一定的誘導成骨性，促進骨修復和牙骨質生成，被廣泛用于根管穿孔修補和根尖倒充填等，并可在一定程度上增強牙的抗力。病例2由于內陷管腔無法疏通，所以將其磨除。根管預備后，將Vitapex注射至根尖并少量超填，3個月后復診，根尖近中側炎癥基本愈合，骨密度升高，但患牙近中根管壁缺如，常規根管充填難以實現良好的封閉效果，且抗力不夠，所以選用MTA完成近中根管壁的修補及根尖1/3的封閉。
3.3.4根尖手術和倒充術
對于內陷較為嚴重的牙中牙，根尖誘導成形難以形成根充擋，使用MTA等修復材料也很難操作時，可行根尖切除術和倒充術。
3.3.5再植術
對于內陷較為嚴重的牙中牙，也有主張將患牙拔除，半小時內體外完成牙髓治療和內陷牙的處理后再植入，并固定（意向性再植），此法的近期效果得到認可，遠期效果有待臨床觀察。
3.3.6拔除術
對于結構極其復雜、病變非常嚴重的牙中牙，則考慮拔除。
總之，牙中牙病情復雜，治療難度大，臨床醫師應根據X線根尖片或CBCT等輔助檢查，仔細分析牙中牙的結構、類型以及病變程度，采取最佳的治療方案，最大限度地保存患牙。