持續硬膜外麻醉（鎮痛）導管置入是外科手術麻醉（鎮痛）的常規方法。隨著臨床廣泛應用，硬膜外膿腫、硬膜外血腫、神經損傷及導管斷裂、遷移、扭曲、打結等并發癥的發生也隨之增多。國外文獻報道，與遺留體內的斷裂硬膜外導管相關的并發癥包括遲發性椎管內血腫、神經根綜合征、疼痛、下肢無力、腰部腫脹和皮下積液等。
硬膜外導管斷裂國內發生率為0.06%～0.2%，國外發生率為0.0017%～0.04%。近期我中心受理急性闌尾炎行闌尾切除術1例，術前行持續硬膜外麻醉導管置入過程中發生導管椎管內斷裂而引發醫療糾紛，現分析報告如下。
1.病例資料
女，43歲。因急性闌尾炎入甲醫院，擬急診行持續硬膜外麻醉闌尾切除術。術前檢查脊柱及四肢無畸形，活動自如，腰椎無壓痛。術中患者取右側屈膝位，穿刺點為胸11～12，常規消毒、鋪巾后經旁路穿刺，到達硬膜外腔后向上置管，退出穿刺針調整硬膜外置管過程中導管突然斷裂，遂急診切開皮膚約3 cm，組織鉗依次鈍性分離皮下組織，尋找硬膜外導管殘端未果，立即請鄰近上級醫院麻醉科會診，亦未找到硬膜外導管殘端，后縫合切口。
由于患者病情須立即手術治療，征求患者同意后繼續在氣管插管全身麻醉下順利完成手術。術后予止血、護胃、抗感染、補液等對癥支持治療，查體：生命體征平穩，雙肺呼吸音清，律齊，腹軟，四肢活動自如。術后10 d在上級醫院行MRI示：腰背部皮下脂肪水腫，腰椎生理曲度存在，椎體退行性變，脊髓信號未見異常。
為進一步診治，術后15 d患者于乙醫院行胸部CT示：胸7～12層面椎管右側見管條狀稍高密度影，在胸12平面似可見該異常密度影伸出體外，胸12棘突后緣軟組織腫脹，胸腰椎退行性變。神經系統檢查未見明顯異常，故于術后22 d在乙醫院行椎管內異物取出術。
術中見背部皮膚有一直徑約0.5 cm的痂殼，周圍輕微紅腫，沿胸12～腰1平面取后正中直切口約6 cm，分層切開皮膚、皮下、肌肉，顯露腰1椎板，磨鉆打孔，韌帶及硬脊膜未見鈣化，咬除腰1右側半椎板后見一破裂孔，有清亮腦脊液流出，見一直徑約0.3 cm、長約15 cm的導管，順利取出后修補硬脊膜，骨窗周圍止血，無活動性出血后逐層縫合筋膜、肌肉、皮下及皮膚，無菌敷料覆蓋切口，術后恢復良好出院。患方認為甲醫院術前持續硬膜外麻醉操作不當致硬膜外腔導管遺留及硬脊膜破裂，由此引發醫療糾紛。
法醫檢查見：腰背部后正中見一約8 cm×（0.1～0.2）cm的縱行瘢痕，其左側旁下有一約4 cm×（0.2～0.3）cm的縱行瘢痕；雙側腹股溝內側、髂前上棘平面以下及會陰區淺感覺明顯減退，肛周反射減弱，雙下肢淺感覺減退。復閱術后10 d腰椎MRI示：腰椎序列如常，生理曲度存在，椎體邊緣骨質增生、變尖，腰4～5、腰5～骶1椎間盤向外膨出約0.5 cm，壓迫硬膜囊伴腰5～骶1后方纖維環撕裂，其雙側椎間孔、側隱窩變窄，脊髓信號未見明顯異常，腰背部皮下脂肪水腫；術后15 d胸部CT示：胸7～12層面椎管右側見管條狀稍高密度影，胸12似可見該異常密度影伸出體外，胸12棘突后緣軟組織腫脹，胸腰椎退行性變。法醫鑒定結論為甲醫院在硬膜外穿刺、置管前后對患者一般情況評估不夠全面，未嚴格執行硬膜外麻醉操作規范等，診療行為存在一定過錯，且與患者不良后果存在一定因果關系。
2.討論
2.1本案責任認定
甲醫院在操作置管前未綜合考慮患者年齡、職業、硬膜外穿刺置管前緊張度等因素，穿刺后未見關于進針過程及難易程度、測量皮膚至硬膜外腔的距離、判斷穿刺針是否到達硬膜外腔等記錄，退針前無已置入體內的硬膜外導管長度、斷裂并滯留體內的硬膜外導管長度、如何退針調整硬膜外置管及難易程度的相關記錄，提示甲醫院硬膜外穿刺置管前后的診療操作不符合臨床規范，導管斷裂滯留體內亦未立即行相關檢查以確定硬膜外導管滯留位置（椎管內或椎管外）及是否產生相應的神經癥狀等，說明甲醫院對導管斷裂處置欠合理。
術后22 d于乙醫院行椎管內異物取出術，證實硬膜外腔遺留長15 cm的導管（胸7～12層面）及胸腰段右側硬脊膜破裂伴腩脊液流出，提示甲醫院術前硬膜外穿刺置管操作不當致硬膜外導管斷裂遺留椎管內并硬脊膜破裂，說明甲醫院診療行為存在過錯，且與患者硬膜外導管殘留并胸腰段硬脊膜破裂存在一定的因果關系。
2.2導管斷裂原因
硬膜外導管斷裂既可發生在穿刺置管時，亦可見于術后拔管時。臨床導管斷裂的原因復雜，多與麻醉科醫師操作、穿刺區病理或生理改變及導管因素有關。置管時導管斷裂的主要原因與導管置入過深（>5 cm）、置管遇及阻力時過度用力、退管（調節）操作Tuohy針未配合移動、Tuohy針在硬膜外間隙位置不當、導管位于針尖與骨面間或卡入椎間關節或骨縫等有關；拔管時導管斷裂的原因與拔管遇及阻力時過度用力及反復嘗試拔出已打結或與周圍組織纏繞的導管等有關。
此外，患者自身存在脊柱狹窄、骨質增生、妊娠、硬膜外間隙結締組織增生、體位改變等病理（生理）因素亦是硬膜外導管置入或拔出過程中發生斷裂的重要原因?。其他少見原因還有硬膜外導管的材質及型號等。有文獻報道尼龍或聚氨酯導管較特氟隆或聚乙烯導管更堅固，而19G導管有在尖端附近固定位置斷裂的傾向。
本例為中年女性，術后MRI證實存在胸腰椎退行性變、雙側椎間孔及側隱窩變窄等脊柱病變，提示患者存在影響導管置入的病理因素；患者穿刺置管前過度緊張（甲醫院未行心理疏導或藥物緩解）提示其存在穿刺置管時體位移動的風險；甲醫院穿刺置管過程中麻醉科醫師未采取相應措施以判斷穿刺針是否已進入硬膜外間隙，亦未拔出針芯觀察是否有腦脊液或血液流出以判斷穿刺針是否置入蛛網膜下腔或血管；導管斷裂后甲醫院探查術區椎管外陰性，而乙醫院術中見硬膜外問隙遺留長15 cm的導管及相應CT征象提示導管置入過深（縱貫胸7～12椎體，深度>5 cm），且不能排除麻醉科醫師在患者脊柱存在阻力的基礎上不當用力或違規操作等導致硬膜外導管斷裂并遺留椎管內。
本例后續探查未見感染征象，導管斷裂后至取出前無明顯神經系統陽性體征及脊髓異常信號改變，說明胸腰段右側硬脊膜破裂為后續探查取管前（時）系斷裂硬膜外導管殘端損傷硬脊膜所致；術后遺留雙側髂前上棘以下淺感覺減退，說明遺留神經系統癥狀較輕，考慮患者存在胸腰椎基礎病理改變，其雙側髂前上棘以下淺感覺減退系斷裂導管在體內較長時間遺留、移動損傷脊神經或導管纖維結締組織包裹后壓迫相應節段神經及既往基礎疾病共同所致。
2.3導管斷裂處理
硬膜外導管斷裂遺留體內應予體外殘余導管及影像學檢查，進行針對性查體，以了解體內遺留導管長度并最大可能評估導管確切位置（椎管內/外）和預后，對鼓勵無癥狀的患者密切規律隨訪和臨床資料收集大有裨益。Mitra等報道CT平掃對硬膜外斷管的定位較x線透視分辨率高，若CT檢查無法立即進行，x線透視可作為臨床首選。Singh等。認為影像學檢查對遺留導管的定位作用不大，其原因可能與硬膜外導管厚度小、周圍組織密度高有關。有學者建議改進導管材料可提高硬膜外導管影像學可視化程度。
若初步評估斷裂導管位于椎管外，可選擇局部切開探查并盡可能取出導管；若斷裂導管位于椎管內，術者必須仔細權衡取管利弊及所面臨的風險。目前，學術界對椎管內導管是否進行外科干預尚存在爭議，因多數椎管內斷裂導管常于3周后被硬膜外間隙的纖維組織包裹，但部分學者仍建議率先考慮外科手術取管，其對合并神經系統后遺癥或斷裂導管并發癥者進行及早外科干預的意見相一致。
2.4置管注意事項
硬膜外導管斷裂為硬膜外麻醉的少見并發癥，麻醉科醫師特別是基層醫院或臨床經驗尚少的年輕醫師應提高認識和警惕，術前進行風險評估，盡可能對硬膜外穿刺置管相關區域的病理、生理及患者心理狀態進行預估，同時穿刺時務必嚴格遵守操作規范，規避可控風險，運用阻力消失法或毛細血管負壓法等判斷穿刺針是否進入硬膜外間隙，觀察針芯是否有腦脊液或血液流出，切不可根據落空感或經驗盲目穿刺。若置管遇及阻力時切忌使用蠻力，并注意與Tuohy針配合操作，且導管置入長度以4～5 cm為宜；置管后盡量避免使用縫線固定硬膜外導管，減少操作因素所致硬膜外導管斷裂甚至相關并發癥的發生。若導管發生斷裂，準確定位遺留體內導管的位置及長度，密切隨訪以評估患者情況及預后尤為重要，一旦出現神經系統后遺癥或斷裂導管并發癥，外科干預必須盡早進行。