1.病例資料
病例1：男，59歲。因左側額頂硬膜下血腫鉆孔引流術后2個月伴頭痛伴發熱3d入院。入院時體格檢查：神經系統未見陽性體征，頭部手術切口愈合佳。頭部MRI示左側額頂部硬膜下新月形短/稍長T1、不均勻長TV混雜信號影，增強見柔腦膜增厚強化，中線結構無明顯偏移（圖1A、1B）。血常規示白細胞正常范圍，中性粒細胞占74%。
圖1A.內鏡下沖洗引流術前MRI T2WI平掃；B.內鏡下沖洗引流術前MRI T2W1增強；
病例2：男，69歲。因左側額頂枕硬膜下血腫鉆孔引流術后半個月伴偶發言語不清、左上肢麻木2d入院。入院時體格檢查：神經系統未見陽性體征，頭部手術切口處紅腫，可見少許淡血性滲液。頭部MR1示雙側額頂枕硬膜下新月形異常信號；左側額部長T1、長T2信號，頂枕部短T1、長T2信號；右側短T1、稍長T2信號；增強見左側額頂部硬腦膜及柔腦膜明顯強化，中線結構略右偏（圖1D、1E）。血常規示白細胞正常范圍，中性粒細胞占71%。
圖1D.內鏡下沖洗引流術前MRIT2WI平掃；E.內鏡下沖洗引流術前MRI T2WI增強；
兩例入院后均初步診斷為術后感染可能，根據經驗靜脈應用抗菌藥物，并給予抗癲癇治療；均行神經內鏡下沖洗引流術。術后繼續強力抗感染治療。病例1術后癥狀緩解，術后6d復查CT未見明顯異常（圖1C）。病例2術后癥狀緩解，術后10d復查MRI膿腫大部分清除（圖1F）。兩例術后膿液細菌培養均陰性。
圖1C.內鏡下沖洗引流術后6 d CT平掃；F.內鏡下沖洗幻流術后10 d MRI增強
2.討論
硬膜下膿腫臨床較少見，常繼發于副鼻竇炎、中耳炎，也可發生于開放性顱腦損傷和硬膜下血腫術后。本文2例均繼發于慢性硬膜下血腫術后。硬膜下膿腫缺乏典型的臨床表現，易誤診。除原發病表現外，常見臨床表現有發熱、意識障礙、癲癇、偏癱等，85%的病人可出現局灶性神經系統體征。外周血白細胞數常升高，但也可能因原發病治療中常規使用抗生素，或感染局限于膿腔，致感染癥狀不典型，白細胞數正常的情況。本文2例白細胞數均在正常范圍。CT表現類似慢性硬膜下血腫或硬膜下積液，增強CT可見膿腫壁強化。MRI T1WI呈中等信號或低信號，信號低于腦實質但高于腦脊液，T2WI呈高信號，信號高于腦實質略低于腦脊液。確診常依賴手術及細菌學檢查。但本文2例膿液培養陰性，考慮可能為術前使用抗生素所致。
硬膜下膿腫常用的手術方式有鉆孔引流術和開顱膿腫清除術。鉆孔引流術常適用于膿腫局限、膿液稀薄、腦水腫不重、考慮無分隔形成的病人，但約20%的病人還需擇期行開顱手術。而對腦水腫明顯及顱內壓高的病人，膿液常聚積在腦溝或腦裂內、大腦鐮旁或后顱窩等部位，以及炎癥導致硬膜下腔粘連，尤其是多房膿腫，常需行膿腫清除加去骨瓣減壓術。本文2例神經內鏡下沖洗引流術相比傳統鉆孔引流術的優勢在于：直視下觀察膿腫腔，對膿腫腔的結構、膿液的分布、硬腦膜和蛛網膜的粘連增厚情況、分隔包膜的形態和走形一目了然；可以直視下吸除一些蛛網膜和硬腦膜之間的假膜樣組織，并用其自帶沖洗裝置對膿液進行確切沖洗，有助于降低膿腫復發率；內鏡下準確放置引流管，降低了傳統鉆孔手術置管時可能導致的腦組織損傷和蛛網膜刺破后的膿液擴散；對術中活動性出血，可以直視下進行止血；對診斷不明確的患者可以同時起到診斷和治療的作用，避免個別病例誤診后手術時的被動。