近年來，采用立體定向技術將深部電極植入顱內可疑致癇灶內及其周圍，可準確判斷致癇灶的位置及異常放電的傳導路徑，且可直接通過植入的深部電極進行射頻毀損，消除致癇灶及阻斷異常放電的傳播路徑，可以取得三個方面的效果：①若致癇灶較小，例如由體積較小的灰質異位或局灶性皮層發育不良所致的癲癇，可以達到完全控制發作的最佳效果；②根據毀損后癲癇發作減少的程度，可預判施行切除性手術的療效，若毀損后癲癇發作減少50%以上，再實施切除性手術也可達到無發作；③可以推測異常放電的傳播路徑，既所謂的“癲癇網絡”，并破壞癲癇網絡。因此，該技術代表了目前致癇灶術前評估定位方法的最高水平，在臨床上應用越來越普及。
然而，對于一些廣泛性、大范圍的功能區灰質異位的難治性癲癇患者，仍然缺乏有效的治療措施。我們從2008年11月～2013年11月，根據發作期視頻腦電圖、臨床發作形式判斷“異常優勢放電側”半球，采用立體定向技術，將顱內一些與癲癇放電傳播路徑有關的“節點”射頻毀損，阻斷“癲癇網絡”，療效滿意，報道如下。
1.一般資料
男6例，女3例，年齡14～29歲，平均18.5歲，起病年齡4～11歲，病程5～22年，平均11.6年。發作類型：單純局灶性發作繼發全身強直－陣攣發作2例，復雜部分性發作繼發全身性發作2例，全身性強直陣攣性發作2例，失神、失張力、跌倒、肌陣攣等多種發作類型并存3例。發作頻率從1～3次/日或1～15次/周到5～20次/月不等。
經過聯合應用三種以上抗癲癇藥物系統、規律、足量治療超過兩年，療效差，明確診斷為藥物難治性癲癇，且認為不適合接受異位灰質切除性手術治療，嚴重影響患者的學習、生活和工作。均無癲癇家族史及外傷史，并否認早產、產傷及圍產期窒息史，6例伴有輕中度智力減退，2例伴有明顯精神癥狀如性格暴躁、易激惹、沖動、打人毀物，多疑、幻視、幻聽等，2例伴有一側肢體輕度活動不靈活。
2.輔助檢查
①影像學檢查
患者均行3.0T MRI檢查：室管膜下型4例，皮層下型4例，帶狀型1例。其中單側病灶6例，雙側病灶3例。合并有腦裂畸形3例，大枕大池3例。
②腦電圖檢查
患者術前均行常規腦電圖及視頻腦電監測（VEEG），均監測到臨床發作。雙側對稱彌散性慢波、棘－慢波2例，雙側不對稱彌散性慢波、棘慢波2例，一側局灶性癇樣放電3例，一側半球彌散性癇樣放電1例，雙側彌散性癇樣放電但一側表現為明顯波幅不對稱性懶波1例，均提示發作起始腦電改變區域與異位灰質團部位有一致性。
3.手術方法
①確定靶點坐標值
采用CT/MRI圖像融合技術，Leksell手術計劃系統確定顱內靶點坐標值。
②手術靶點選擇
采取以“異常優勢放電側”半球為主的雙側多靶點聯合方式，優勢側靶點包括Forel-H區、中央中核、全部海馬、部分杏仁核、胼胝體前1/3；次要側靶點包括部分杏仁核、海馬頭部及胼胝體前1/3，2例伴有明顯精神癥狀的患者增加了扣帶回前部靶點。
③麻醉方法
氣管插管下全麻。
④毀損方法
毀損前先進行可逆性毀損試驗（45℃，60s），確定無不良反應后再進行靶點毀損。各靶點毀損時采用的電極型號、毀損參數設置：Forel-H區及中央中核，應用1mm×4mm 射頻電極，毀損溫度65～68℃，時間30～40s；杏仁核、海馬、胼胝體及扣帶回，均應用2mm×4mm射頻電極，溫度76～78℃，時間60～70s。毀損過程中密切觀察阻抗值變化情況。⑤術后處理術后常規抗炎、止血、脫水治療，并繼續長期、足量、規律抗癲癇藥物治療。術后1天及2周左右常規頭顱CT及MRI掃描了解毀損靶點位置是否準確、有無繼發性出血、腦水腫及各靶點凝固性壞死灶的大小及周圍水腫的范圍。
4.療效評定
按Engel評價標準：Ⅰ級，術后無癲癇發作；Ⅱ級，癲癇極少發作，每年1～2次；Ⅲ級，癲癇發作頻率減少75%以上；Ⅳ級，無效。采用韋氏智力量表（WISC）評價患者術后智力、記憶力改變情況。
5.結果
9例患者均順利完成手術。術后1～5天出現一側肢體輕度偏癱，靈活性略差3例，復查頭顱CT及MRI未見繼發性出血，毀損灶大小均正常，其中Forel-H毀損區水腫范圍增大1例，穿刺針道靠近內囊后肢2例，經脫水、抗血管痙攣、改善微循環及神經營養治療1～4周后完全恢復。發熱8例，尿失禁5例，嗜睡及情感淡漠3例，近事記憶減退、反應遲鈍及定向力障礙3例，呃逆1例，語言含糊不清1例。無失語、視野缺損、感染病例，無永久性并發癥發生。
隨訪4～8.5年，平均6.1年，EngelⅠ級1例（11.1%），Ⅱ級2例（55.5%），Ⅲ級6例（66.6%），有效率為100%。腦電圖明顯改善7例，部分改善2例。術后智力、記憶力較術前略有好轉，可能與術后癲癇發作次數減少、抗癲癇藥物用量減少或停藥后中樞性鎮靜、抑制作用減輕有關。
6.討論
灰質異位（Gray matter heterotopia，GMH）是胚胎期神經元母細胞從室管膜下向皮層移行受阻，不能遷移到達皮層正常部位，停留在室管膜與皮層之間白質中的異位灰質團塊。臨床癥狀主要有癲癇、精神智力發育障礙及神經系統功能缺損三個方面，其中癲癇最為常見，可達80%～90%，且多為藥物難治性癲癇，需要手術治療。當其位于非功能區時，手術切除是一種有效的治療方法，甚至可達到完全無發作，但當異位灰質團范圍廣、體積大且位于重要功能區、腦深部，或雙側彌漫型灰質異位時，就不適合外科切除性手術治療。該組病例中，室管膜下型4例，皮層下型4例，帶狀型1例，灰質異位團均位于功能區或腦深部，單側病灶6例，雙側病灶3例，合并有腦裂畸形3例。均不適合開顱切除性手術治療，需要采用其他手術方法干預。
應用立體定向毀損技術治療難治性癲癇約有80年的歷史。該手術是射頻毀損Forel-H 區（紅核前區）、杏仁核、海馬及胼胝體等與癲癇異常放電傳導有關的“節點”，阻止放電向遠處傳播。蒼白球－丘腦通路及齒狀核－丘腦通路的傳出纖維均通過Forel-H區，是癲癇傳導徑路中的重要組成部分，同時Forel-H區與下丘腦、中腦及網狀結構的激活系統有廣泛的聯系，是癲癇放電擴散的必經之路，也是癲癇發放傳導纖維最集中的部位。因此，毀損該靶點可有效控制癲癇的發作，減輕癲癇發作的程度。
我們的體會是尤其對緩解患者的肌強直、肢體及軀干過度運動、強直－陣攣發作療效明顯。胼胝體是兩側大腦半球間主要聯系纖維板，是癲癇放電從一側半球擴散至另一側半球的主要通路，切斷胼胝體可以阻止癲癇放電擴散，將癲癇放電局限在異常的大腦半球，阻止了癲癇全身性泛化，可使全身性發作轉變為局限性發作。由于額葉及扣帶回是經胼胝體前部連接，所以本組9例均采取了胼胝體前部（包括胼胝體嘴、膝部、體部的前1/3）毀損術，無一例出現急性失連接綜合征及腦列綜合征等并發癥。
杏仁核與海馬結構既是顳葉癲癇的致癇灶，也是顳葉癲癇放電的主要傳播途徑及強化結構，對外來興奮有增值和放大作用，是癲癇傳導通路重要的中繼站。破壞海馬，阻斷了嗅皮質到海馬和齒狀核的重要傳入途徑，可提高癲癇發作閾值，緩解癲癇的發作；破壞杏仁核術后病人變得溫順、合作，情感和記憶功能明顯改善，因此認為適合癲癇伴有沖動、攻擊等行為障礙者。同時，采用立體定向技術毀損杏仁核、海馬，不僅能有效控制癲癇發作，而且避免了顳葉皮質受到損害，保存了它的功能，將手術造成的視野、語言、情緒、記憶損害降低到最輕微的程度。
本組患者均未出現視野缺損及記憶力、智力下降的并發癥。所謂以“一側為主”的雙側腦內多靶點聯合毀損術，就是以腦電圖檢查所提示的“異常優勢放電側”（見圖1C、圖2D、圖3C）為主要手術毀損側別，毀損靶點除全部海馬（見圖1D、圖2EF、圖3E）、胼胝體前部、部分杏仁核等常規靶點外，還要毀損Forel-H 區（見圖1F、圖2HI、圖3F），以期擴大阻斷癲癇放電傳播的范圍。而次要側僅毀損部分杏仁核、海馬頭部及胼胝體前部（見圖1、圖2、圖3），以減少并發癥的發生率。
在臨床實踐中我們發現，這種治療策略既提高了癲癇發作的控制率，也明顯降低了手術并發癥的發生率，提高了手術的安全性及有效性。經過平均6.1年的長期的隨訪，療效較好。EngelⅠ級1例，Ⅱ級2例，Ⅲ級6例，有效率為100%，腦電圖明顯改善7例，部分改善2例。術后無遺留永久性并發癥。同時，減化了術前、術中定位致癇灶的程序及難度，減輕手術難度、降低手術費用，易于被患者及家屬接受。
對于合并有精神癥狀的患者，還可以增加毀損叩帶回、內囊前肢、伏隔核等精神外科常用的靶點，緩解患者的精神障礙，如自知力不全、性格暴躁、易激惹、沖動、打人毀物，多疑、幻視、幻聽等，而對患者的智力沒有影響，改善患者的服藥依從性，便于患者的管理及監護。