患者，女，29歲，身高162 cm，體質量51kg。因“停經伴溢乳4月”入院，診斷為“垂體腺瘤”，擬擇期全麻下行“經鼻蝶入路垂體瘤切除術”。既往體健，無特殊病史。心電圖（ECG）：竇性心律，室性早搏；動態心電圖（Holter）：全程竇律，偶發房性早搏（5次，單發）；室性早搏（353次，單發）；超聲心動圖（UCG）：FS25%，左心室射血分數（LVEF）50%，左室收縮功能及舒張功能減低，左室壁心肌節段性運動紊亂。實驗室檢驗均未見明顯異常。心功能Ⅰ級，心內科醫生未予特殊處理意見。
手術當天，患者入室后開放靜脈通道，并行常規監測，心率（HR）100次/min，血壓（BP）109/75mmHg，脈搏血氧飽和度（SpO2）100%。面罩吸氧下行靜脈快速序貫誘導，依次予咪達唑侖2mg、依托咪酯16mg、舒芬太尼20μg、羅庫溴銨40mg，3min后行光索引導氣管插管，成功后持續機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～40mmHg。
手術準備期間予1%七氟醚聯合靶控丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，效應室濃度分別為1μg/（kg·min）及1ng/（kg·min），患者生命體征平穩。外科醫生行術側鼻腔內腎上腺素稀釋液（濃度50μg/mL，容量3mL）沖洗后2～3min，監護心電示室上速，HR140～160次/min；約10s后轉為室性心動過速，立即經靜脈分次給予利多卡因100mg；1～2min后發生室顫，BP32/18mmHg，立即行心肺復蘇（CPR）。約2min后轉復竇律，此后靜脈泵注去甲腎上腺素0.1μg/（kg·min）維持BP90～110mmHg/55～65mmHg。血氣分析：PH7.455，氧分壓372.2mmHg，PETCO227.5mmHg，K+3.03mmol/L，Ga1.087mmol/L；據血氣結果對癥處理。
心律轉復后55min患者意識恢復，可遵囑睜眼，但自主呼吸恢復欠佳；經呼吸機輔助1h后拔管并逐漸減量直至停用去甲腎上腺素。拔管后患者訴雙側輕微胸痛，雙下肢麻木感。次日隨訪，患者訴輕微胸痛、胸悶，下肢感覺無異常。復查ECG、UCG與術前無明顯差異。
討論
在某些手術（如經鼻垂體瘤切除、支氣管鏡檢查及頭皮包塊切除術、牙科手術等）的準備過程中，術者常以鼻內填塞浸有腎上腺素或麻黃堿稀釋液的紗布、黏膜下注射或噴灑腎上腺素稀釋液、局部浸潤含低劑量腎上腺素的局麻藥物以達到減少局部出血、使術野清晰及增強局麻藥物效能的目的。說明書推薦腎上腺素稀釋濃度為1∶200000～1∶500000，總劑量不應超過0.3mg。Srisawat等對血漿藥物濃度進行監測后發現，經鼻給予5mg腎上腺素可獲得類似于肌注0.3mg的吸收效果，可見經鼻給予腎上腺素的安全范圍較廣。但即便如此，仍有極少數患者在經鼻給予低劑量腎上腺素后出現高血壓、低血壓、肺水腫或心律失常等不良反應，甚至死亡。
Yang等2006年已經發現鼻黏膜下注射微量腎上腺素稀釋液可致經鼻蝶垂體瘤手術患者在3min內出現心動過速、血壓升高、心輸出量增加等血流動力學明顯變化，且這種變化存在劑量依賴性。有文獻提示局部浸潤注射20μg腎上腺素即可引發嚴重的心血管不良事件。另有研究指出，牙齦局部注射含有1∶80000或1∶200000腎上腺素的2%利多卡因均可提供滿意而無明顯差異的臨床效果；而對于合并心血管病的患者而言，＜1∶100000濃度的低劑量腎上腺素相對安全。因此，在能夠保障臨床效果的前提下，應盡量減少腎上腺素的用量以避免嚴重不良事件的發生。腎上腺素相關的心血管不良事件多以個案報道形式出現，多數個案報道中患者出現以快速型心律失常為主的臨床征象，這與腎上腺素激活β1受體相關；同時可合并高血壓或低血壓，前者與α1受體的激動作用有關，后者則是β2受體激動為主的效應所致。
多數患者心血管反應較為短暫，可自行恢復；但極少數患者可迅速出現惡性心律失常，此時必須緊急給予相應的抗心律失常藥物、CPR和電除顫等處理以求逆轉。本病例中，患者既往無特殊病史，雖考慮腎上腺素經鼻黏膜吸收入血為導致惡性心律失常的主要誘因，但結合術前、術后相關檢查檢驗結果，也須考慮患者的原發病及隱匿性疾病因素。
首先，垂體瘤按功能可分為功能性和非功能性，前者可分泌催乳素、生長激素、促腎上腺皮質激素、促甲狀腺激素或促性腺激素等。術后患者激素水平檢驗示泌乳素、T4水平輕度升高，但證據尚不足以支持TSH型垂體瘤診斷。然而，游離甲狀腺素可使兒茶酚胺作用增強，故垂體瘤相關的激素水平紊亂可能為本次不良事件的基礎病因。此外，可使交感神經興奮性增加（如蛛網膜下腔出血急性期）或使內源性兒茶酚胺分泌增多（如嗜鉻細胞瘤、副神經節瘤）的疾病均可導致圍術期心血管系統并發癥的發生率增加。其次，患者術前雖無心臟相關疾病史，但UCG示LVEF50%，且存在左室壁節段性運動紊亂，尚無法排除心肌病可能。
相關報道：一名因食物過敏女性在肌肉注射0.15mg腎上腺素后誘發胸痛，且導致ECG新發ST段壓低及長QT間期、LVEF降低至40%，最終診斷為應激性心肌病的案例。術前若有明確的心肌病診斷則可根據不同類型進行預防性治療，治療措施包括病因治療、藥物控制或植入心律轉復除顫儀、起搏器等。而針對此類疾病，術中采用額外的監護（如經食管超聲心動圖等）措施將有助于盡早發現心血管異常且對處理治療效果的評價十分有益。