例1女，33歲。以右乳房腫塊疼痛40 d、雙小腿皮疹 疼痛5 d入院。患者40 d前無明顯誘因發現右乳房雞蛋大腫 塊，疼痛，無寒戰、發熱，遂于診所靜脈滴注阿奇霉素和甲硝 唑10 d，未見明顯好轉，后予靜脈滴注帕珠沙星，口服大黃蟄 蟲丸，治療10 d，乳房腫痛無緩解。5 d前左小腿脛側發生 3個黃豆大小紅色結節，觸痛，未予處理，皮疹漸增多，累及 雙小腿，伴有發熱，體溫波動在37～38℃，無寒戰，雙踝關節 疼痛。患者既往體健，無外傷史，否認基礎疾病及家族遺傳 病史。
體檢：一般情況可，心肺腹部無異常。皮膚科檢查：右乳 房外上可觸及一雞蛋大質硬腫塊，觸痛，活動度欠佳；皮膚無 紅腫、破潰、流膿，無橘皮樣改變；乳頭內凹，無溢液；右腋窩 捫及蠶豆大腫大淋巴結。雙小腿以伸側為主見甲蓋至錢幣 大紅斑、結節，部分融合成片，觸痛，皮溫略高，無壞死及破潰 等(圖1A)。
實驗室檢查：白細胞13．71×109幾，中性粒細胞比例 0．789，C反應蛋白75．7 mg／L，紅細胞沉降率41 mm／1 h，余未 見異常；尿常規、肝腎功能、結核菌感染T細胞干擾素釋放實 驗(T．SPOT．TB)、梅毒螺旋體血球凝集試驗以及抗核抗體、抗 雙鏈DNA抗體、免疫球蛋白、補體、類風濕因子等檢查均未 見異常。心電圖正常，腹部超聲未見異常。胸部CT示：①右 側乳腺內見一橢圓形腫物影，邊緣不規整，密度不均，右側腋 窩淋巴結腫大，建議進一步詳查；②右肺下葉小結節，考慮肺 內淋巴結。乳腺B超示：①右側乳腺實性包塊；②雙側乳腺 增生。右乳房腫塊行細針穿刺細胞學檢查示，乳腺小葉內淋 巴細胞、中性粒細胞、組織細胞及多核巨細胞浸潤(圖1B)。 左下肢皮損病理檢查示：脂肪小葉間隔內水腫，可見淋巴細 胞浸潤(圖1C)。
結合本例患者的臨床特征、實驗室檢查、組織病理檢查 結果，診斷：①結節性紅斑(EN)；②肉芽腫性乳腺炎 (granulomatous mastitis，GM)。
治療：口服雷公藤20 mg每日2次，沙利度胺50 mg每日2次，白芍總苷600 mg每日3次，秋水仙堿0．5 mg每日 2次)。2周后病情好轉，無發熱、關節疼痛，右乳房腫塊未見 明顯變化。
例2女，37歲，以左乳房腫塊疼痛14 d、四肢皮疹疼痛 4 d入院。患者1個月前左臂及胸肩部輕微擠壓傷，無紅腫 破潰；14 d前發現左乳房出現腫塊伴疼痛，無發熱，自行服用 頭孢克洛數日未見明顯好轉。4 d前左上肢出現甲蓋大紅 斑、結節，觸痛，未予處理，皮疹漸增多，累及四肢，無寒戰、發 熱，伴雙腕、肘、踝關節腫脹疼痛。患者既往體健，否認基礎 疾病及家族遺傳病史。
體檢：一般情況可，心肺腹部無異常。皮膚科檢查：左乳
房內上方可觸及雞蛋大小質硬腫塊，觸痛，活動欠佳，皮膚無 紅腫、破潰、流膿，乳頭無內凹、流液，左腋窩捫及蠶豆大腫大
淋巴結。四肢散在分布甲蓋至錢幣大紅斑、結節，部分融合 成片，觸痛，皮溫略高，無壞死及破潰(圖2A)。
實驗室檢查：白細胞9．96×10札，中性粒細胞7．50×109／L， 余未見異常；C反應蛋白86 meCL，紅細胞沉降率45 mm／1 h， IgM 2 630 mg／L(參考值400—2 300 mg／L)；尿常規、肝腎功 能、T．SPOT．TB、梅毒螺旋體血球凝集試驗以及抗核抗體、抗 雙鏈DNA抗體、補體、類風濕因子等均未見異常。心電圖正 常，腹部超聲未見異常。胸部CT示左肺下葉粟粒灶。乳腺 B超示：①左側乳腺實性腫物(考慮炎性)；②雙側乳腺增 生。左乳房腫塊行細針穿刺細胞學檢查示，乳腺小葉內大量 中性粒細胞、組織細胞及上皮樣細胞浸潤(圖2B)；右前臂皮 損病理檢查示：脂肪小葉間隔內水腫，血管周圍見中性粒細 胞、淋巴細胞浸潤(圖2C)。
結合臨床特征、實驗室檢查、組織病理檢查結果，診斷： @EN；②GM。
治療：甲潑尼龍40 nlg靜脈注射每日1次，口服沙利度胺 50 mg每日2次，口服白芍總苷600 mg每日3次。10 d后好 轉，無發熱、關節疼痛，左乳房腫塊略縮小。
圖1例1臨床及皮損組
織病理學表現1A：雙小腿伸 側紅斑、結節；1B：細胞學檢 查示乳腺小葉內淋巴細胞、中 性粒細胞、組織細胞及多核巨
細胞浸潤(HE×100)；1C：左 下肢皮損病理學檢查示脂肪 d套小葉間隔內水腫，淋巴細胞浸潤(HE X lOO) 圖2例2
臨床及皮損組織學表現2A： 雙前臂散在分布結節、紅斑； 2B：乳腺細胞學檢查示大量中 性粒細胞、組織細胞及上皮樣 細胞浸潤(HE X
100)；2C：右 前臂皮損組織病理檢查示脂 肪小葉間隔內水腫，血管周圍 。 中性粒細胞、淋巴細胞浸潤 。(HE×200)
討論
EN是臨床常見的血管炎癥性疾病，好發于青年女性，典型表現為脛前紅色結節和斑塊，確切的發病機制仍 不清楚，可能與多種因素有關，包括感染(溶血性鏈球菌、結 核菌、病毒等)、藥物、雌激素、其他疾病(腫瘤、白塞氏 病、炎癥性腸病等)。檢索PubMed、萬方、中國知網等數據 庫2011—2016年文獻，發現國外有GM合并EN的報道， 但國內報道少見。
GM又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis，GLM)、特發性肉芽腫性乳腺炎，指非干酪樣壞死局 限于乳腺小葉的肉芽腫性病變，病因仍不清楚，多數學者認 為該病屬自身免疫性疾病，是乳汁殘留引起的局部免疫現象 及超敏反應，或與高泌乳素血癥等體內激素失衡和感 染、外傷。等引起小葉間質的肉芽腫性炎癥有關。
本文2例患者為非哺乳期女性，無明確感染病灶，單純 抗生素治療無效，無其他自身免疫性疾病或腫瘤，結合病史， GM發病主要考慮為乳腺受擠壓碰撞等外傷所致的肉芽腫性 炎癥。2例患者隨后發生EN，考慮為乳腺小葉間質的肉芽腫 性炎癥以及小葉結構的破壞導致機體遲發型過敏反應。 對于EN的治療，應積極控制原發病，去除病因，必要時 可應用糖皮質激素或免疫抑制劑。例1患者拒絕應用糖皮 質激素，遂聯合應用免疫抑制劑及雷公藤、沙利度胺、白芍總 苷、秋水仙堿等治療，例2予糖皮質激素、沙利度胺、白芍總 苷治療，均取得滿意療效。目前GM治療方法是藥物治療和 手術，藥物治療主要包括激素、抗生素、免疫抑制劑等。本文 例1在外院局部切除腫塊，術后病理結果示肉芽腫性改變 (電話隨訪)，隨訪6個月未見復發。例2出院后口服醋酸潑 尼松(每日晨頓服40 mg)，隨后每2周減5 mg，2個月后，腫 塊大部分消退，目前正在隨訪中。
參考文獻略。