肝癌門靜脈癌栓如何治療？

核心提示:

肝癌是全球最常見的癌癥，全世界每年約有50萬人死于此疾病。肝癌從形成到發展的整個過程中，都很容易形成門靜脈癌栓。那么肝癌門靜脈癌栓怎么治呢?

一、手術治療

手術切除是肝癌合并PVTT I、II型患者的首選并有可能獲得根治機會的方法，切除原發灶及癌栓同時還可降低門脈壓力，后者在一定程度上可改善患者的肝功能和生活質量，文獻顯示手術治療效果優于TACE6-7，尤其是PVTT I/II型較III/IV更適合手術治療8。 對于I/II型PVTT患者，可以通過肝葉或半肝切除將PVTT及受累門靜脈一并切除;對于III型患者，切除原發病灶后，PVTT的手術方式包括經肝斷面門靜脈斷端取栓術、PVTT及受累門靜脈切除后行門靜脈重建和門靜脈斷端取栓并門靜脈內膜剝脫術，這三種手術方式的預后無明顯差別。目前最常用的是肝斷面門靜脈斷端取栓術，手術過程應特別注意防止醫源性腫瘤播散，如果技術可行，應采取阻斷門靜脈主干和對側門靜脈分支，取PVTT后開放血流沖洗斷端等措施。

二、肝動脈灌注化療(TAI)或栓塞化療(TACE)

TAI是治療不可切除肝癌合并PVTT的常用方法，但TACE是否可用于PVTT III/IV型患者尚有爭議，因其可能導致肝功能衰竭。目前認為只要肝功能尚可，且肝門區已經存在門靜脈側枝循環即可考慮TACE治療。TACE治療PVTT的療效差異較大，完全緩解率(CR)為0%，部分緩解率(PR)為19.5%-26.3%，穩定率(SD)為42.5%-62.7%。對TACE有應答的患者中位生存期為13個月，無應答的患者中位生存期為5個月;肝功能Child-Pugh A患者中位生存期為15個月，Child-Pugh B僅為5個月。因此，建議TACE與其他治療方法聯合應用。國內常用栓塞劑為碘油或明膠海綿，文獻顯示使用栓塞劑(TACE)的療效優于僅行TAI或內科治療9，栓塞劑直徑越小對PVTT患者效果越好、副反應越小，術中超選可提高療效并減少正常肝臟損傷。近年來，載藥微球栓塞治療肝癌在臨床逐步開展，但是其療效尚需進一步驗證。

三、放射治療

隨著放療技術的進步，三維適形放療(3DCRT)、調強放療(IMRT)和立體定向放療(SBRT)的發展可以使靶區劑量提高的同時，最大限度的保護正常組織，可適用于肝癌合并所有類型PVTT患者。靶區定位建議采用CT和MRI圖像融合技術，或結合TACE后的碘油沉積來確定肝癌大體腫瘤(GTV)的范圍。臨床腫瘤體積( CTV )為GTV外加5-10mm。計劃靶區(PTV)應結合內靶區移動度、各中心擺位誤差以及隨機誤差確定。放療的范圍目前尚存爭議，應視情況決定靶區。對于原發灶小并且緊鄰PVTT，放療應包括原發灶和PVTT，總有效率可達45.5%-50%。如果原發灶體積大或遠離PVTT，則考慮單獨進行PVTT放療。