肝硬化并發癥之：低鈉血癥

　　低鈉血癥（hyponatreima in cirrhosis）是肝硬化患者的常見并發癥。血鈉水平能反映肝臟病變的程度，與預后也明顯相關，血鈉越低，預后越差。研究表明，低鈉血癥是肝硬化患者病死率的獨立危險因素，與腹水、肝性腦病、肝腎綜合征、自發性細菌性腹膜炎的發生相關。低鈉血癥程度越重，其血清白蛋白越低，總膽紅素、血清肌酐、尿素氮越高，凝血酶原時間越長，肝性腦病、肝腎綜合征、低鉀血癥、頑固性腹水等并發癥的發生率也越高，且低鈉血癥糾正的難度越大，通過監測血清鈉水平可作為判斷肝硬化腹水患者病情嚴重程度的重要指標之一。

圖片來源于網絡

　　低鈉血癥分為低血容量性低鈉血癥、等血容量性低鈉血癥和高血容量性低鈉血癥（或稱稀釋性低鈉血癥）。研究報道，低血容量性低鈉血癥僅占肝硬化低鈉血癥中的10%，而占主要比例的是高血容量性低鈉血癥，即稀釋性低鈉血癥。

　　高血容量性肝硬化低鈉血癥是指血清鈉<130mm/L伴有腹水和（或）水腫的肝硬化患者，多繼發于肝硬化腹水。

　　低鈉血癥的臨床表現

　　肝硬化低鈉血癥的臨床表現主要取決于其血鈉水平下降的程度及速度，當血鈉低于125mmol/l時，可出現乏力、惡心、嘔吐、頭暈、肌張力降低、腱反射減弱等。

　　嗜睡、肌肉痙攣甚至神經精神癥狀（如煩躁、查體不合作等），出現神經精神癥狀時易誤診為“肝昏迷”，而且低鈉血癥本身也是肝昏迷的誘因之一。臨床上主要有食欲不振、惡心、嘔吐、乏力、表情淡漠、肌張力降低、腱反射減弱等。

　　當血鈉≤115 mmol/L 時，臨床癥狀較明顯，表現為乏力、頭痛、嗜睡、肌肉痙攣甚至神經精神癥狀（如煩躁、譫妄、驚厥或昏迷等），出現神經精神癥狀時易誤診為“肝昏迷”，而且低鈉血癥本身也是肝昏迷的誘因之一。

　　而肝硬化并發急性低鈉綜合征（ALNS）患者則大多表現為惡心、嘔吐、乏力等消化道癥狀，重者出現定向力喪失、視力模糊、躁動、昏迷及周圍循環衰竭癥狀。然而，上述臨床表現均缺乏特異性，而且低鈉血癥幾乎總在肝病終末期，所以低鈉血癥的臨床表現往往被原發病肝硬化所掩蓋。

　　肝硬化低鈉血癥的發生主要是在外周血管擴張導致有效循環血容量不足的病理基礎上，機體長時間處于交感神經興奮增強、腎素-血管緊張素 -醛固酮系統激活、非滲透性抗利尿激素分泌的代償狀態，導致的水鈉潴留、腎臟清除自由水障礙以及腹水的出現，進而發展為低鈉血癥。

　　肝硬化伴低鈉血癥患者的處理

　　2018 EASL失代償肝硬化管理指南中針對低鈉血癥的管理給出了推薦意見，指南指出肝硬化伴低鈉血癥（血清鈉濃度＜130mmol/L）的患者預后較差，死亡率和發病率增加。這些患者應該進行肝移植評估。

　　對低血容量性低鈉血癥的治療建議去除病因及給予生理鹽水治療；而高容量性低鈉血癥患者的治療液量限制為1000ml/d，防止血鈉水平進一步降低。

　　高滲鹽水在高容量低鈉血癥治療中的應用應限于出現罕見的危及生命的并發癥時。也可以考慮在預計幾天內行肝移植的嚴重低鈉血癥患者。一旦癥狀緩解，應緩慢糾正血鈉濃度（≤8mmol/L/d）以避免不可逆的神經系統后遺癥，如滲透性脫髓鞘。建議對高容量性低鈉血癥患者控制白蛋白輸注，但相關使用的數據非常有限。