股骨轉子間骨折是臨床上常見的一種老年性骨折，其并發的醫源性血管損傷是一種少見的并發癥，發生率約為0.21%。醫源性血管損傷多發生在股深動脈，其損傷形式主要表現為假性動脈瘤或血腫。臨床常表現為患側大腿近端腫脹、疼痛和貧血。動脈損傷的癥狀常出現在術后數天至數周。本研究治療1例股骨轉子間骨折采用股骨近端防旋髓內釘（PFNA）固定，術后第3個月出現大腿腫脹、疼痛，并發血腫形成，經積極治療，獲得滿意效果。本文結合治療過程及檢索文獻探討發生血腫的可能原因，以期加深股骨轉子間骨折術后形成遲發血腫的認識，為骨科醫生對類似并發癥的預防和診治提供參考。
臨床資料
患者，男，64歲，主因“從農用車摔下致左髖部疼痛伴活動受限2d”入院，既往體健。根據X線結果，明確診斷為左股骨轉子間骨折(AO分型31-A1.2，Evans-Jensen分型IIA型)（圖1a）。入院時查體可以發現：左髖部稍腫脹，雙側足背動脈搏動正常，足趾毛細血管充盈實驗正常。血常規示：血紅蛋白128g/L，紅細胞4.2×1012/L，血紅蛋白129g/L，紅細胞壓積0.37，凝血無明顯異常。入院后完善術前檢查，常規給予低分子肝素鈣預防血栓治療至術前1d。2014年10月19日入院后第4d行PFNA內固定手術治療，按照操作步驟逐一進行，手術常規在牽引床上進行，患肢適當牽引，并輕度內收內旋，骨折復位順利，對位對線滿意。術中未擴髓，出血約150ml，未輸血，手術時長約25min。術后常規給予預防感染、預防血栓等治療。術后第1d復查血常規提示：血紅蛋白112g/L，紅細胞壓積31.2%。術后拍片示：骨折斷端對位對線良好（圖1b）。術后第18d拆線出院。術后3個月因左大腿稍腫脹于外院行雙下肢血管彩超檢查示：雙下肢肌間靜脈血栓，給予下腔靜脈濾器置入術治療，術后口服華法林。口服華法林3d后左大腿腫脹明顯加重，疼痛劇烈。遂來本院就診（圖1c）。入院體溫36.4℃，血壓96/65mmHg，脈搏132次/min。血常規示：紅細胞1.83x1012/L，血紅蛋白50g/L，紅細胞壓積0.17，凝血酶原時間（PT）14.3s，凝血酶原活動度（PT%）66%，纖維蛋白原（FIB）2.48g/L，凝血酶時間（TT）14.2s，部分凝血酶原時間（APTT）33.7s，國際標準化比值（INR）1.32，D-二聚體：1995ng/ml。給予輸血補液等對癥支持治療。入院X線片示：折端愈合佳，有大量異位骨化形成（圖1d）。CT示左股骨粗隆間骨折髓內針內固定術后，髓針位置佳，左股骨中上段內側見大量斑片狀骨化影，大腿前部肌肉內見巨大混雜密度影，邊界清楚，內見分隔條狀及弧形影，大小約16cm×14cm(圖1e)。查體見：左髖部外側陳舊性手術瘢痕，左大腿前側18cm×15cm彌漫性腫脹區，有明顯壓痛，皮溫較高，質硬，張力高，邊界尚清楚，移動度差，腫塊內上側可捫及動脈搏動，右足趾活動感覺良好。CTA示：左股動脈第二穿支損傷，有活動性出血（圖1f）。此后患側大腿疼痛、腫脹逐漸加重，以夜間明顯。入院后第10d行切開探查血腫清除術（圖1g，1h）。術后復查血常規提示：紅細胞3.72×1012/L，血紅蛋白111g/L，紅細胞壓積0.34。術后患側大腿疼痛明顯減輕，腫脹消退，順利出院。隨訪6個月，患者患肢已無疼痛、無腫脹，患肢功能恢復良好。
討論與文獻綜述
大腿動脈分布 股深動脈是髂外動脈的最大分支，外徑5.9mm，也是大腿肌肉的主要供血動脈，向下走行與腘動脈上肌支吻合，其終末支有時稱為第4穿動脈；沿途發出旋股內側動脈、旋股外側動脈、數條穿動脈及一些肌支到鄰近肌肉。穿動脈的分支數量為1支~6支，但通常是3支（55.5%）或4支（26.0%）；依次自股深動脈發出，因穿大收肌附著部達股后部而得名；各穿支穿過內收肌后向后走行，止于股骨嵴。由于各穿支動脈緊貼股骨干，故骨折斷端或手術操作時易損傷這些穿動脈，且其位置較深而不易控制出血。
導致血管損傷的因素 患者自身因素 股骨轉子間骨折老年患者（年齡>60歲）居多，此類患者基礎疾病較多，如糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化等，此類疾病使血管順應性下降，脆性增加，彈性下降，在手術操作過程中更易損傷。
骨折塊 血管損傷可由骨折斷裂碎片引起，由鋒利的骨折碎塊破壞股深動脈或其穿支造成，損傷可與骨折同時發生，也可發生在骨折復位或內固定術中。出血可表現為急性、亞急性或遲發性。本例術后血腫形成原因可能是小轉子附近產生的大量骨痂磨損附近血管，導致血管壁逐漸變薄直至穿孔出血。此類出血速度較慢，形成血腫時間較長，符合遲發性血腫的發生特點。
醫源性因素 所有血管損傷病例中，醫源性損傷占大多數。這種損傷的可能性貫穿整個手術操作過程中。復位：術中骨折復位時，患肢內收、內旋時，股深動脈距股骨干更近，增加了損傷股深動脈的風險。Yang等論證了下肢位置對血管與股內側皮質距離的影響：股深動脈位于股骨干內側，當下肢處于中立位時，股深動脈與股骨干之間的距離多為2cm；下肢內收20°時，兩者距離為1cm；繼續內收20°時，則兩者之間相距僅為0.95cm。為給PFNA主釘導針鉆入留出足夠的操作空間，臨床上常使患者患肢處于內收、內旋位，尤其是骨盆較寬的女性或者是肥胖患者，此時股骨干與股深動脈距離縮短，遠端鎖釘鉆頭鉆入過深或者過長的遠端鎖釘更易損傷股深動脈。術中用克氏針、骨膜剝離子等輔助復位工具對骨折斷端進行輔助復位時，尤其是將骨折斷端向外、向前復位時，輔助復位工具需進入股骨內側或后側，其尖端可能損傷與股骨干距離較近的股深動脈及其穿支。如股骨內側小轉子骨折塊較長，延伸至轉子下，使用克氏針輔助復位后需穿入鋼絲進行捆綁，此時易損傷股深動脈穿支。固定：骨折復位滿意后，開始鉆入主釘導針時，如果導針從股骨內側，尤其是小轉子水平以下穿出，有可能損傷股深動脈及其穿支血管，因此鉆入主釘導針時位置不要低于小轉子水平。Kim等報告1例PFNA治療股骨轉子間骨折的患者，因導針誤入股骨干后方而損傷股深動脈致出血形成血腫。完成主釘置入后，在鉆入頭髓釘導針時，鉆入位置不宜太深，應使用C形臂X線機行正、側位透視，待位置滿意后再繼續進針。如導針從前側皮質穿出可能會損傷股血管。另外，頭髓釘置入后，打入遠端鎖釘鉆頭前應將患肢恢復至旋轉中立位，將肢體從內收位恢復到中立或輕度外展位，使股血管遠離股骨內側。鉆頭突破股骨外側皮質到達內側皮質時，注意控制力度，避免進入過深損傷股深動脈及其穿支；同時選擇合適長度的遠端鎖釘，釘尖突出股骨內側皮質長度應控制在5mm左右，過長的遠端鎖釘可能對股深動脈及其穿支造成慢性磨損，進而形成遲發性血腫。
臨床表現 股骨轉子間骨折術后發生血腫時，通常表現為患側大腿持續性腫脹、疼痛，伴或不伴有麻木、皮下出血或不明原因的貧血，或因皮膚張力過大而發生壞死，應懷疑股深動脈損傷的可能。但是上述癥狀出現的類型和時間差別很大，快的在術后幾小時出現，最慢的在術后2年才出現。如果血腫破裂，則可能導致失血性休克，故應早做診斷。
檢測及治療 術后血腫的檢測方法包括多普勒超聲、CT血管造影、MRI、MRA。多普勒超聲靈敏度為94%~97%，便攜、快速，并可選擇介入治療,如引導壓迫凝血酶或膠原注射。CT血管造影是一種快速、無創的檢測動脈損傷的方法，靈敏度和特異性高。血管造影可以從主干到分支逐一檢查，是目前大多數學者推薦的檢測方法。此外，經皮導管介入術也是一種可選擇的治療方式。
近年來，有報道稱術后血腫治療主要取決于其位置和大小。即小的無癥狀病變可觀察4周~6周，預期可自行恢復。較大的（>3cm）有癥狀的病灶，可在超聲引導下壓迫、注射凝血酶、線圈栓塞或行開放手術修復。本例患者因其術后復查就診不夠及時，大腿腫脹非常嚴重，肌肉受壓迫變性，切開清除大量血腫，解除壓迫，同時尋找出血點，但未發現明顯出血點。本文通過病例報道，初步探討醫源性血管損傷致遲發血腫形成的危險因素、臨床表現、診治及轉歸。術中應操作輕柔，避免損傷股骨周圍軟組織，盡可能減少醫源性血管損傷。術后應密切觀察患肢情況，遇有不明原因患側大腿腫脹、疼痛，應考慮血管損傷的可能，及早檢查治療，改善預后，避免給患者帶來不必要的損失。