病例報道

患者，男，69歲。因“家中走路不慎摔倒致右肩疼痛，活動受限”就診。入院后查體：右肩關節呈“方肩”畸形，在肩盂前方可觸及肱骨頭，肩盂部出現空虛，“Dugas征”陽性。X線片顯示右肩關節脫位合并肱骨大結節撕脫骨折，在靜脈麻醉下行Hippocratic法復位，能明顯感覺到復位成功，給予右上肢懸吊及Velpeau繃帶固定。患者在過床時稍屈曲右上肢再次感覺疼痛加劇，再次查體發現右肩關節呈“方肩”畸形，肩盂部出現空虛，再次給予手法復位及外固定。考慮肱骨大結節撕脫骨折造成岡上肌、岡下肌、小圓肌使肩關節外展、旋外的力量缺失，同時肱骨內收、旋內和前屈等力量存在，肩關節存在脫位趨勢，同時肱骨大結節移位＞5mm，決定行骨折內固定術。

取右肩關節外側入路，沿三角肌間隙進入，骨折端復位滿意后置入5孔肱骨近端接骨板內固定，但活動右肩關節仍有向前脫位趨勢，考慮有前側關節囊破裂及軟組織卡壓可能。再次于右肩前側進入，從喙突到三角肌胸大肌間溝作切口逐層切開，鈍性分開三角肌與胸大肌間隙，切斷附麗于鎖骨前外側部分的三角肌止點，并向內、向外牽開，顯露附著于喙突的喙肱肌腱、肱二頭肌短頭肌腱及結節間溝的肱二頭肌長頭肌腱，見前側關節囊完全破裂，肩橫韌帶斷裂，肱二頭肌肌腱及關節囊卡壓于肱骨頭后側。清除關節內外肌化組織、血凝塊，適量牽引并外旋肱骨，用小號骨膜剝離子插入關節盂與肱骨頭之間適度撬動肱骨頭，復位盂肱關節后復位肱二頭肌肌腱及關節囊，用錨釘修復肩橫韌帶及關節囊，再次檢查右肩關節各方向活動可，無脫位趨勢。

討論

肱二頭肌長頭腱起自肩胛骨盂上方，穿過肱骨大小結節間溝，向下與短頭腱匯合成肌腹，以扁腱止于前臂橈骨粗隆，有屈肘關節及協助屈肩關節的功能。肩袖岡上肌、岡下肌和小圓肌止點位于肱骨大結節，肱骨大結節骨折后外旋、外展力量缺失，但與其對抗的拮抗肌肌力正常，使得肱骨頭處于內收、旋內、后伸位，對肩關節真實狀態判斷存在偏差。術前攝X線片時需采取標準體位，避免因拍攝角度誤差而導致判斷失誤。本例取外側切口行肱骨大結節骨折內固定，不方便探查前側損傷，沒有發現肱二頭肌長頭腱卡壓于盂頭之間、向后外移位，因而取肩關節前側入路探查，復位盂肱關節后復位肱二頭肌肌腱及關節囊。