肱骨頭骨折胸腔內移位極為罕見，由于報告的病例很少，因此尚無關于處理這種損傷的共識，文獻僅報道20余例。本文報道1例肱骨頭骨折胸腔內移位患者，并復習已發表病例，以確定病因、產生機制、合并損傷及治療方法。
病例資料
患者，女，73歲，因“車禍致左肩、胸部受傷8h”于2020年2月1日送往我院急診搶救。根據高級創傷生命支持（ATLS）和損傷控制外科理念對患者進行評估和復蘇。患者主訴左肩疼痛，活動障礙伴呼吸困難。格拉斯哥昏迷評分法1 5分。入院生命體征體溫36．7℃，血壓104／68mm Hg，脈搏87次／min，呼吸頻率25次／min，血氧飽和度為90％。左上肢查體：左肩腫脹，畸形，嚴重不穩，活動障礙，左肘尖有挫傷，可見瘀斑，橈動脈搏動強，無明顯感覺減退。左側胸部有明顯的皮下氣腫，左側肋骨前部有壓痛，呼吸運動和呼吸音減弱。胸部CT提示：兩肺挫裂傷，雙側血氣胸，前后胸壁廣泛氣腫，左側多發肋骨骨折。左側肱骨上段粉碎性骨折，左側肱骨頭位于胸腔內。左肱骨CT：左側肱骨上段粉碎性骨折，左側肱骨頭缺如。左肘關節CT：未見明顯骨折、脫位征象，左肘關節軟組織周圍彌漫腫脹，皮下積氣。顱腦CT提示顱內未見明顯外傷征象。使用ATLS方案穩定患者后，患者被送至手術室，急診行開胸探查：肺破裂修補＋肺動脈破裂修補＋肋骨骨折切開復位內固定術＋肱骨頭取出。術中見：左側胸壁組織水腫充血，左側第2、3、4肋骨骨折，第3肋間隙撕裂。左胸腔內有血性液體約600mL。左上肺尖后段撕裂，裂口約10cm，裂口指向肺門。左上肺尖后段分支撕裂，裂口約3mm。左肱骨頭部分進入左上肺組織，局部散在碎骨片。清除左上肺內的肱骨頭及碎骨片。拔除原左胸引流管，徹底止血后在左腋中線第6肋間留置胸管并固定。探查第3、4肋骨后用肋骨板固定。手術順利，出血約2 000mL，輸血漿370mL，懸浮紅細胞5U。術后，送重癥監護室繼續治療。病情平穩后轉普通病房。
術中確認肱骨頭從胸腔完整取出，經與骨科醫生討論后，考慮肱骨頭缺血性壞死，遂丟棄，患者未接受切開復位內固定手術。術后3周，查肌電圖提示：腋神經輕度損傷。骨科手術團隊對患者進行了反式肩關節置換。患者術后病程平穩，左上肢神經功能完全恢復。在隨訪中，患者的左肩活動度：前屈110°，外展70°，外旋35°，內旋50°。
討 論
肱骨頭骨折脫位并擊入胸腔是一種極其罕見的損傷，文獻鮮有報道，目前尚無統一的治療指南及共識，甚至存在截然不同的治療方案，每個病例都必須根據其具體特點進行個體化治療。損傷原因眾多，多為高能量創傷，包括17例從高處墜落，8例機動車事故，2例被機動車撞倒，2例從站立高度墜落，1例騎自行車摔倒。關于這一主題的文獻有限，因此損傷機制尚未闡明。
Hardcastle等學者認為損傷發生分兩個階段。首先，手臂在外旋外展位，暴力導致肱骨頭向前移位，并迫使肱骨頭向胸腔移位；隨后，急劇內收導致肱骨頭骨折。Glessner和Patel等曾提出過類似的機制，即暴力外展使肩關節脫臼進入胸腔，在與肋骨撞擊過程中肱骨頭骨折。Karr等學者提出了損傷的二階段機制。跌倒時手部著地，肘部處于外展位時，導致肱骨頭骨折、脫臼，隨后肩膀受到地面側向撞擊，導致肋骨骨折，肱骨頭嵌入胸腔。正如所有這些作者得出的結論，單一的創傷性力量不太可能造成這種類型的傷害。本文病例的受傷機制與外展外旋肩的高能量創傷有關，不需要復位操作。這一機制往往導致肱骨近端四部分骨折脫位。有文獻報告了2例兩部分骨折脫位病例，另有文獻報道了1例三部分骨折脫位病例和1例肱骨近端骨骺分離性骨折。肱骨頭骨折脫位并擊入胸腔的相關損傷種類繁多，主要由創傷機制決定。氣胸或血胸和其他肺部損傷幾乎是恒定存在的。它常合并胸部、骨盆和長骨損傷。文獻中還描述了脛骨平臺、肱骨干、肘部、肩胛骨、手腕和骨盆骨折。也有病例報道合并血管損傷，包括主動脈受壓、鎖骨下動脈和肋頸干損傷。也有文獻報道主支氣管斷裂病例。除了肱骨頭移位到同側胸腔外，還有其他更特殊的病例，如1例肱骨頭在腹膜后間隙，2例移位到對側胸腔。當出現神經損傷時，一般傾向于累及腋神經，這在最初的查體中很難評估。也存在正中神經、尺神經及繼發性臂叢神經干損傷的報道。大多數病例在不需要手術的情況下自發康復，盡管其他病例以不完全恢復為結局。本文病例損傷3周后復查肌電圖，提示腋神經輕度損害，觀察治療后恢復良好。
對肱骨頭的處理，在先前的報告中，處理各不相同。是否需要切除肱骨頭沒有達成一致意見。肱骨頭絕大部分被取出以防止潛在的并發癥。在早期和之后的個別刊物中，肱骨頭碎片保留在胸腔中。有學者建議，在出現心肺并發癥時才需要清除肱骨頭碎片。主張摘除肱骨頭部碎骨片的理由是可能出現相關的并發癥，如感染或異物反應。有報道在6周后取出滯留的肱骨頭，已經嵌入肺實質內并伴有廣泛黏連，需行廣泛切除。我們認為，應早期積極清除肱骨頭碎骨片。肱骨頭碎骨片雖然是無菌的；但是，骨碎片可能會成為潛在的感染灶，導致治療復雜化。理想情況下，肱骨頭應盡快通過微創方法取出。取出后，后續的肩部重建技術取決于患者的具體情況。對肱骨近端骨折的處理，在確定手術方案時，醫生必須考慮肱骨頭壞死的風險。目前肩關節置換術是首選。本文綜合評估患者后，擇期行反式肩關節置換術，患者術后功能恢復良好。
肱骨近端骨折致肱骨頭胸腔內移位是一種非常罕見的嚴重創傷，需要多學科聯合參與救治。考慮肱骨頭壞死的風險極高，建議早期積極清除肱骨頭碎骨片，我們主張行肩關節置換術。制定詳細的術前評估和個體化手術方案，以期達到最佳效果。