雖然經內鏡下三腦室底造瘺手術近年來逐漸普及，但腦室腹腔分流術仍然是治療腦積水的主要手段。傳統的腦室腹腔分流術、腦室心房分流術等仍有較高的失敗率，文獻報道約29%~59%的病人術后幾年發生分流失敗。國外學者最新研究表明：胸骨柄可作為靜脈通路進行胸骨內輸液而成為腦脊液分流的理想載體。腦室胸骨分流術在我國內地尚未見提及，國際文獻中也鮮有報道。
最近，我們首次通過腦室胸骨分流術治愈了一例難治性腦積水的病人，該患多次行分流術失敗，其中行腦室靜脈竇分流1次，后因矢狀竇閉塞而分流失敗；腦室腹腔分流術3次，均因腹腔段粘連包裹而分流失敗。現報告并文獻復習如下。
1.臨床資料
男性患者、34歲，既往先天性導水管狹窄、腦積水。于2006年行腦室矢狀竇分流術，2015年因矢狀竇閉塞，遂行腦室腹腔分流術，后因腹腔端分流系統梗阻而又行腦室腹腔分流術3次，腹腔端調管術1次。此次入院患者意識模糊，言語不清，頭痛明顯。CT表現為腦積水，雙側側腦室、三腦室明顯擴張，四腦室形態大小正常（圖1）。
圖1 患者入院時頭部CT提示腦積水
入院后腦脊液常規、生化：腦脊液白細胞計數115×106/L，腦脊液蛋白1.20 g/L，腦脊液氯化物118.8 mmol/L，腦脊液外觀清亮透明，腦脊液潘氏反應（+），白細胞分類（單核）70%，白細胞分類（多核）30%，腦脊液糖3.5mmol/L。腦脊液蛋白含量明顯增高，考慮腹腔端分流管再次包裹堵塞，調整腹腔端分流管至體外接袋引流。9天后，行腦室鏡下三腦室底造瘺術，體外引流暫關閉。
術后證實三腦室底造瘺無效，打開體外腹腔端引流管。隨后我們進行了腦室胸骨分流術，術前予患者應用抗生素預防感染。具體術中情況：術中患者頭向左偏15度，于胸骨上窩做一“L“形弧形切口（圖2），分離皮下，游離出腦室腹腔引流管遠端，暴露胸骨柄上端后，磨鉆鉆開胸骨柄上端骨皮質，利用銅條鈍性將胸骨柄髓質內制成長約4 cm隧道。反復沖洗，確認隧道通暢，將引流管置入其中并注射生理鹽水，確認胸骨可完好吸收生理鹽水，后將腦室腹腔分流管置入胸骨柄，骨蠟封閉胸骨柄上端漏口（圖3）。術后患者神志清楚，言語流利，頭痛消失，術后3天可下地行走，無感染發熱等并發癥，胸骨上窩處無明顯紅腫以及滲出。頭部CT復查提示腦積水明顯改善，三腦室、側腦室擴張消失（圖4），胸部CT提示引流管位于胸骨柄髓質正中，無胸骨柄骨折、氣胸、縱膈積氣等并發癥。
圖2 手術切口位于胸骨上窩下方
圖3 腹腔端引流管置入胸骨柄內
圖4 術后CT復查提示腦室擴張明顯改善
2.討論
近年來國外文獻證實腦室胸骨分流術是一種安全可靠的腦積水分流方式。利用骨質吸收腦脊液并非首次應用于胸骨，在60年代，Nosik提出了利用乳突吸收腦脊液，但因其存在較高的感染率、容易出現腦脊液瘺而未予開展。Tubbs等學者通過研究豬以及人類尸體提出可以利用顱骨板障以及髂嵴作為腦脊液引流的“容器”，但該研究未應用于臨床。后期Tubbs基于骨內輸液技術，首次提出了腦室胸骨分流術。骨髓腔內輸液是一種可以快速建立血管通路的技術，多種輸液成分如晶體液、血液制品以及藥物可以通過骨髓腔進入到血液循環系統。在急危重癥患者中，常存在血壓下降，血管塌陷，建立外周血管通路往往十分困難，而骨髓腔由于其“不可塌陷“的特性，成為液體進入循環系統的入口。
骨髓腔內含有豐富的靜脈竇，可將血液匯聚引流至中央哈弗斯管，骨與骨之間通過Volkmann通道連接，血液或液體經導靜脈或者滋養靜脈進入循環系統。胸骨柄作為分流置人部位有下列幾點優勢：其一，胸骨位置表淺，手術操作方便；其二，胸骨位于中線且距離顱骨近，有利于分流管置入，減少了分流管皮下走形過長導致拉扯以及移位；其三，在成人，胸骨柄較脛骨及肱骨含有更多的紅骨髓，更加有利于腦脊液的吸收；最后，經胸骨引流的腦脊液回流至乳腺內靜脈與奇靜脈，他們與骨髓腔內壓力梯度可充分引流腦脊液。
Tubbs等人在5具人類尸體的胸骨柄中1 h內注射30L水，隨后在頭部、胸部以及腹部未發現液體滲漏。這個研究小組又在活體猴的胸骨柄內注射生理鹽水24 h，后經磁共振影像未見血管外液體聚集。他們對2只健康的成年豬進行了同樣的操作，2周后2只豬情況穩定，無感染表現以及液體溢出。對于本例病人，患者每日經腹腔端引流腦脊液約為100 ml，置入胸骨內以后無引流不足或過度等表現，臨床癥狀上表現為頭痛消失、精神狀態好轉，影像學表現為無腦室擴張等腦積水特征。這說明胸骨柄可以充分引流吸收腦脊液。腦室胸骨分流術的關鍵步驟為胸骨柄隧道的制備以及遠端分流管的置入。神經外科醫生在充分理解胸骨柄解剖的基礎上，利用神經外科高速磨鉆可以很容易制備胸骨柄隧道。成人胸骨柄一般呈梯形，長約為5.4 cm，寬約為4.9 cm，厚度約為1.2 cm。
有學者建議胸骨隧道的最大長度不應超過4 cm以避免不經意穿透胸骨柄后部皮質而進入上縱膈。本例病人在具體手術過程中骨皮質較容易磨開，內部的骨松質利用銅條可鈍性“通開”一縱行孔道，以放置遠端分流管。骨髓內輸液的并發癥雖然不常見，總體并發癥小于1%，但臨床醫師應該予以高度重視。近期的18例薈萃分析顯示1300例骨髓腔內輸液的病例未出現感染并發癥。盡管在犬類實驗中，脂肪或骨髓栓塞概率為89%~100%，但大部分栓塞無明顯臨床癥狀且很少引起血流動力學改變。胸骨柄內因缺乏黃骨髓且骨髓中脂肪含量較少，故減少了栓塞的發生。
胸骨分流術中可能出現醫源性胸骨骨折、骨質軟化以及病理性骨折，但這些情況出現的可能性較低。人體放射學研究提示有脛骨輸液史的患兒無明顯的生長發育延遲，表明骨髓內輸液對骨的生長發育無明顯影響。如果胸骨隧道穿透皮質進入到上縱膈，可能會損傷頭臂動靜脈以及迷走神經；對于年輕的患者，胸前的瘢痕會影響美觀。有報道稱對于既往氣管切開、胸骨骨折或手術史、嚴重骨質酥松、臨近區域感染的患者，不易進行胸骨分流。本例患者術后無骨折、感染、栓塞等并發癥。我們對一例反復出現分流系統遠端梗阻的腦積水病人進行了腦室胸骨分流術，術后患者臨床癥狀消失、影像學提示腦積水明顯改善。這是中國內地首例報道的腦室胸骨分流成功治療腦積水的病例，相信隨著手術經驗的增多，此項新技術將成為一個更安全、有效的腦脊液分流方法。