【一般資料】
患者，女，76歲，農民。
【主訴】
頭暈，伴左上肢麻木無力2天。
【現病史】
患者于入院前兩天，在家中活動時出現頭暈伴左上肢麻木感。在家中請當地醫生測量血壓：180/100mmHg，口服藥物后癥狀緩解。今日上述癥狀再次出現，建議上級醫院就診來我院就診后查頭cT：兩側基底節散在低密度影考慮小腔梗，門診以：腦梗塞收住院，患者自發病以來，無胸悶及呼吸困難，飲食差，二便正常。
【既往史】
高血壓病史11年，在家中口服：壽比山一片，一天一次，硝苯地平片，一片，一天兩次，血壓控制理想，否認肝炎，結核等傳染疾病，是無手術外傷史及藥物過敏史
【查體】
查體：T:36.2°，P74次/分，R21次/分，BP160/80mmhg.全身皮膚粘膜無黃染及出血點,周身淺表淋巴結未觸及腫大。口唇無發紺,頸軟,甲狀腺不大。兩肺聽診呼吸音粗糙未聞及干濕性啰音及哮鳴音。心界不大,心律74次/分,節律規整,心音低鈍,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦,無壓痛、無反跳痛,觸無包塊,肝脾肋下未觸及,腹叩鼓音,移動性濁音陰性,聽診腸鳴音正常存在。雙腎區無叩痛,雙下肢無指凹性水腫。專科情況：精神稍差，言語稍有不清，左嘴角流延不止，回答問題連貫流利，查體合作，雙瞳孔等大等圓，左側對光反射稍遲鈍，雙額部皺紋等深，雙瞼裂等大，嘴角右偏，左嘴角稍下垂。左上肢肌力IV級，肌張力正常。右側肌力，肌張力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。
【輔助檢查】
頭cT：兩側基底節散在低密度影考慮小腔梗。
【初步診斷】
1.腔隙性腦梗塞2.高血壓病
【鑒別診斷】
腦栓塞患者起病急，局灶性體征在數小時或分鐘內達到高峰，常有心源性栓子來源。如風心病，冠心病，心房顫動等。栓塞面積較大，頭ct可鑒別
【診療經過】
入院后給予：一級護理，低鹽低脂飲食，用點活血化瘀，營養腦細胞，積極控制血壓，等藥物治療
【臨床診斷】
1.腔隙性腦梗塞2.高血壓病
【病例分析/討論】
治療：藥物治療：抗凝，抗血小板聚集，改善腦細胞及擴張血管等治療。鹽酸培他啶500ml，門冬氨酸鉀鎂10ml，川芎嗪注射液160mg，胞二磷膽堿0.75g，辛伐他丁片20mg，硝苯地平緩釋Ⅱ20mg。腦心通膠囊益氣活血、化瘀通絡。
病例來源：愛愛醫