腰椎術后硬膜外血腫（SHE）是后路腰椎術后一種常見的并發癥，但大部分無臨床癥狀，少數情況下血腫壓迫硬膜囊和神經導致馬尾神經功能受損，需急診手術清除血腫。腰椎術后出現SEH的原因眾多，多發生在術后72h內，J.Kou等將術后3d以后發生的SHE定義為遲發性硬膜外血腫。
本文報道1例79歲男性患者，后路腰椎術后2周突發腰骶部劇烈疼痛、進行性神經功能喪失，根據癥狀體征及MRI結果診斷為硬膜外血腫，急診行探查血腫清除手術，術中發現腰肌穿支動脈活動性出血，術后患者神經功能恢復較為滿意。結合此病例，復習相關文獻，分析腰椎術后遲發性SHE的原因、治療策略及手術時機的選擇。現將病例的診治過程及文獻結果報告如下。
病例資料
患者，男，79歲，主因“腰椎管狹窄、腰椎退行性滑脫”（圖1a）行“腰椎板切除減壓、髓核探查、經椎弓根系統內固定后外側植骨融合術”（圖1b）。術后恢復良好，術后5d佩戴腰圍下地行走，2周傷口正常拆線無異常，當日中午（12點）患者臥床休息，一次自主翻身后訴腰骶部酸痛不適難以忍受、小便有燒灼感，查體雙下肢感覺、運動無明顯變化，予消炎止痛藥對癥處理，下午5時患者雙下肢麻木加重、雙踝以下活動不能、小便不能控制，查體情況見表1，予急查腰椎MRI，MRI（圖1c）顯示手術區域巨大液性包塊壓迫硬膜囊，結合患者癥狀體征，高度懷疑腰椎新發硬膜外血腫。
予急診手術，術中探查發現腰部肌肉穿支小動脈活動性出血，電凝燒灼血管并膠原蛋白海綿壓迫止血，傷口清除新鮮血腫約300~400ml，探查再無活動性出血，脈沖沖洗后逐層關閉切口。術后患者平臥，脫水、抗感染治療，雙小腿肌肉低頻電刺激治療2次/d，雙下肢運動、感覺功能逐漸恢復（表1）。探查術后2周拆線時雙下肢大部分肌肉肌力恢復至4級，可獨立行走，大便不能自主控制、小便不能自行排出，帶尿管出院。術后1個月大便恢復正常，每月更換一次尿管，白天間斷開放尿管練習膀胱憋尿、夜間持續開放。術后7個月拔除尿管，排尿功能恢復正常。
討論
J.Kou等將術后3d以后發生的SHE定義為遲發性硬膜外血腫，發生率在0.17%。筆者通過關鍵詞“腰椎術后、硬膜外血腫、遲發性”在PubMed上檢索到從1995~2017年相關文獻共306篇，閱讀文題及摘要，選中密切相關的22篇文獻通讀并進行總結，其中7篇描述腰椎術后癥狀性SHE發生危險因素，7篇描述遲發性SHE治療策略及手術時機的選擇，3篇重點討論血腫出現至手術清除壓迫時間與預后的關系，此外有6篇涉及遲發性SHE的發生時間及處理方式。未查及術后2周突發SHE的報道。
本例患者腰椎術后2周突發遲發硬膜外血腫，血腫進展速度快、累及節段長、范圍廣，迅速出現嚴重的神經功能障礙，由于診斷和治療及時，得到一個相對良好的結果。快速診斷和盡快清除血腫是術后神經功能恢復良好的關鍵。
腰椎手術發生癥狀性硬膜外血腫盡管少見，但可導致嚴重的神經功能障礙，若處理不當或不及時可遺留永久性的神經功能障礙。J.Kou等認為多節段后路腰椎手術廣泛剝離椎旁肌肉、椎板減壓后硬膜外腔的廣泛顯露，術后肌肉滲血及椎管內靜脈叢隱匿性出血是形成SHE的重要因素。YamadaK等認為腰椎術后麻醉恢復拔管過程中血壓突然升高［較前升高50mmHg（1mmHg=0.133kPa）或更高會］增加SHE的風險，尤其在肥胖患者。
Joon-HeePark等人認為術前存在的凝血功能障礙和吸煙史是術后發生硬膜外血腫的獨立危險因素，吸煙可影響血小板的功能、增加血脊髓的通透性從而增加SHE的發生。王強等報道，翻修手術術后SHE比例明顯升高，作者認為翻修手術往往存在神經根或者硬膜與周圍組織的粘連，術中需進行較多的硬膜外操作和剝離，對硬膜外靜脈叢產生較多損傷，因此明顯增加術后SHE發生率。Fu-ChengKao等研究表明，術中硬脊膜外使用明膠海綿覆蓋和術后引流狀況也與腰椎減壓術后出現癥狀性SHE具有密切相關性。DongKiAhn等也發現術后使用引流管可減少SHE發生，但引流管的粗細與SHE的發生無關，作者認為即使是較細的引流管也足以防止SHE的發生。此外，患者高齡、手術時間長、術中出血量＞600ml和輸注冰凍血漿都可能是術后出現SHE的危險因素。
本病例探查術中發現腰肌穿支動脈仍在活動性出血，短時間內在傷口內形成約300~400ml新鮮血腫，造成硬膜嚴重受壓，迅速出現馬尾綜合征，分析腰肌穿支動脈損傷出血可能原因：（1）患者腰椎術后行內固定物進行穩定，在翻身活動過程中，腰椎肌肉與內固定物摩擦致肌肉穿支小動脈破裂出血；（2）患者在初次手術過程中進行了后外側及橫突間植骨（自體骨和異體骨混合），植入的異體骨塊在突然改變體位時扎破相鄰肌肉組織內血管致急性出血出現腰椎血腫；（3）初次關閉傷口時采用可吸收線逐層縫合，肌肉層縫合時可能縫合到血管，術后2周改變體位時縫線切割血管導致血管破裂出血。為避免以上情況的再次出現，術中盡可能減低內固定的切跡、植骨塊表面可覆蓋凝膠海綿防止其移位、避免肌肉縫合過緊。
UribeJ等認為遲發性SHE典型的臨床特征是：SHE發生后，首先出現手術部位的軸向劇烈疼痛，隨后出現進行性神經功能喪失，嚴重者可發展為截癱。CT掃描是有用的診斷手段，若懷疑有動脈損傷，增強CT掃描或血管造影更有幫助。MRI比CT掃描診斷腰椎術后SHE更為敏感，T1圖像呈低信號、T2加權圖像呈高信號是血腫典型的核磁表現，SchroederGD等發現MRI可檢測到89%患者術后SHE。本例遲發性SHE病例臨床癥狀非常典型，翻身后突發腰部劇烈疼痛，隨后出現進行性下肢的根性疼痛和神經損害表現，迅速發展為馬尾綜合征，MRI表現也典型。
癥狀性SHE發生后，快速診斷和盡快手術清除血腫壓迫是神經功能恢復的關鍵。若內科情況允許，對于出現進行性神經功受損的患者，必須盡快進行手術探查和減壓。對于癥狀穩定，無急性或亞急性進行性發展的患者，可以行脫水及激素等非手術治療，密切觀察癥狀變化。術后神經功能的恢復與癥狀開始到最大神經功能受損時間長短、癥狀開始到手術時間長短、最大神經功能缺損持續時間長短均有很大的關系。LawtonMT等研究認為，與12h后相比，SHE發生12h內行血腫清除術神經功能恢復更好，完全恢復的概率更大；作者還認為最大神經功能缺損的時間少于6h，神經功能獲得完全恢復的可能性更大。DanielsAH等研究發現最大神經功能缺損發生的中位時間是SHE出現癥狀后的22.8min，這就強調術后4~6h內加強神經監護的重要性。CabanaF等報道10例癥狀性SHE中8例患者是在癥狀出現1.25~4h內進行血腫清除術，術后均獲得良好的神經功能恢復，而4h后才進行手術的另2例，均遺留了不同程度的括約肌功能障礙。
ShinJJ等報道，癥狀出現12h內手術的患者神經功能平均恢復到術前的83%，而12~24h和24h后進行手術的患者神經功能分別平均恢復到術前的63.6%和46.7%。本例患者，癥狀出現后8h行血腫清除，血腫清除前Frankle分級B級，術后2周恢復至D級，術后7個月小便功能恢復正常，說明手術時機比較及時，術后功能恢復較為滿意。
綜上所述，腰椎術后出現遲發性SHE是臨床上相對少見的并發癥，根據臨床癥狀體征及影像學表現（尤其是MRI）盡快確診，盡早清除血腫、解除神經壓迫，是神經功能恢復的關鍵。