【一般資料】
男性，63歲，退休
【主訴】
男性,63歲,退休
左下肢放射痛3月
【現病史】
患者3月前出現左下肢放射痛，主要為大腿后側，小腿后外側，偶有足底脹痛感，于外院使用多種治療方法，癥狀無明顯好轉，無惡心嘔吐，無胸悶氣急，無胸腹部疼痛，無大小便失禁。至我院門診，CT示腰椎間盤突出，為求進一步診治，收住入院。患者食納可，兩便正常。
【既往史】
平素健康狀況良好，否認肝炎、結核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病病史，否認手術、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。
【查體】
T:36.4℃，P:80次/分，R:22次/分，BP:135/81mmHg。一般情況：發育正常，營養良好，神志清晰，急性面容，自主體位，步態正常，檢查合作。皮膚黏膜：色澤正常，無皮疹，無皮下出血，皮膚溫度與濕度正常，彈性正常，無水腫，無肝臟，無蜘蛛痣。淋巴結：全身淺表淋巴結未及腫大。頭頸部：頭部：頭顱大小正常，無畸形，無壓痛，無包塊。眼瞼正常，結膜正常，眼球正常，鞏膜無黃染，角膜正常，兩瞳孔等大等圓,直徑2.5mm，對光反射正常。耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力粗試無障礙，鼻外形正常，鼻竇無壓痛，口唇紅潤，黏膜正常，伸舌居中，齒齦正常，齒列齊，扁桃體無腫大，咽部無充血，聲音正常。頸部：無提抗感，頸動脈搏動正常，頸靜脈正常，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺正常，質軟。胸部：胸廓正常，胸骨無壓痛，乳頭正常對稱，無包塊，無壓痛，未見**分泌物。肺：呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫對稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發感。叩診呈正常清音，呼吸規整，呼吸音正常，未聞及干濕性啰音。心：心前區無隆起，心尖搏動位置正常，無震顫，心律80次/分，心律齊，心音正常，未聞及病理雜音，無心包摩擦音，周圍血管無異常血管征。腹 部：外形正常，臍正常，腹部柔軟，無壓痛，無反跳痛，未捫及包塊。肝未觸及，肝濁音節存在，膽囊無壓痛，Murphy征陰性，脾未觸及，腎臟未觸及，腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，無血管雜音。**直腸：未查。生殖器：未查。脊柱四肢：見專科情況。神經系統：肌力、肌張力見專科情況，生理反射存在，病理征未引出。 專科情況：脊柱無明顯畸形，棘突無明顯壓痛叩痛；骨盆分離擠壓試驗陰性；左下肢感覺正常，左側直腿抬高試驗（+），肌力正常，足背動脈搏動有力，余肢體（-）
【輔助檢查】
CT示：腰5-骶1椎間盤突出。
【初步診斷】
腰椎椎間盤突出癥
【診斷依據】
患者為中老年男性，主要癥狀為左下肢的放射樣疼痛，主訴：左下肢放射痛3月，專科檢查：脊柱無明顯畸形，棘突無明顯壓痛叩痛；骨盆分離擠壓試驗陰性；左下肢感覺正常，左側直腿抬高試驗（+），肌力正常，足背動脈搏動有力，余肢體（-），結合輔助檢查：CT示：腰5-骶1椎間盤突出。故腰椎椎間盤突出癥診斷明確。
【鑒別診斷】
1.腰椎結核：常伴有全身癥狀，低熱盜汗，x線顯示椎間隙模糊，變窄，部分患者有椎體的破壞的現象，暫可排除， 2.梨狀肌綜合癥：表現為患髖內收內旋活動時疼痛加重，梨狀肌肌腹體表投影處可有明顯壓痛，部分患者可觸及深部條索狀結節，或痙攣肌塊，需進一步檢查明確診斷。患者梨狀肌部位無明顯的壓痛，暫時考慮可能性不大。 3.腰椎腫瘤：腰椎腫瘤也產生腰疼，它刺激神經根以后也產生放射痛。但是腰椎腫瘤疼痛的特點是夜間痛，腫瘤的病人往往是晚上疼的厲害。白天輕、晚上重，這與腰間盤突出癥的白天重、晚上輕正好相反。腰椎核磁共振見腰椎椎體信號的改變和骨質破壞的現象，目前可以排除
【診治經過】
患者入院后完善相關術前檢查，血常規，肝腎功能，凝血功能，心電圖等，予臥床休息甘露醇250ml消腫治療，術前檢查均正常，相關檢查無明顯手術禁忌癥，結合術前腰椎核磁共振以及CT見L5-S1椎間盤突出，有手術指征，于入院后第3天在局部麻醉下行腰椎間孔鏡下髓核摘除手術，術后24小時后即可以下床行走，予甘露醇250ml，qd消腫抗炎治療，口服彌可保膠囊營養神經治療，術后復查腰椎椎間盤CT示原“L5-S1椎間盤突出術后,，突出髓核已摘除，神經根未見受壓”。治療1周后切口愈合可，予出院，一周后門診拆線。
【診斷結果】
腰椎椎間盤突出癥
【分析總結】
腰椎間盤突出癥是較為常見的脊柱疾患，主要是因為腰椎間盤各部分，尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內，導致相鄰脊神經根遭受**或壓迫，從而產生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥以腰4～5、腰5～骶1發病率最高，約占95%。本例患者就是腰5～骶1的椎間盤突出癥。椎間孔鏡是，目前最常用的治療腰椎椎間盤突出癥的微創的治療方法，是在椎間孔的安全三角區內，椎間盤的髓核外進行操作，徹底的清除突出的椎間盤髓核以及增生的組織，從而改善神經根的壓迫的癥狀。本例患者主要癥狀是左下肢的放射樣的疼痛，根據術前的核磁共振和CT看椎間盤主要是向左側突出，對左側神經根有**，出現的癥狀。椎間孔鏡的優勢在于，手術切口小，創傷小，從患者的側后方進入，在安全的三角區內進行操作，可以很好的看到神經根和硬膜囊和椎間盤突出的髓核，手術操作方便，安全。相對于椎間盤鏡和開放的椎間盤的手術，不需要進行椎板的咬除和椎板減壓，不會對脊柱的穩定性產生影響。手術創傷小，出血少，手術有效率高，一般在98％左右，術后疼痛較輕，基本不需要使用鎮痛藥物治療，術后第二天就可以下床行走，減少了因長時間臥床導致的并發癥，值得臨床的廣泛的推廣。
病例來源：愛愛醫